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Réformes lundi 04 février 2013

L’Amérique malade de sa santé

(AFP)

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Les coûts de la santé seront au cœur du bras de fer budgétaire ces prochaines semaines. Le recours excessif à une technologie médicale de pointe et un mode de paiement obsolète des prestataires de soins expliquent les coûts astronomiques. La réforme de Barack Obama n’apporte que des réponses partielles à la question des coûts

Les coûts de la santé sont-ils encore contrôlables aux Etats-Unis? De 1961 à 2007, ils ont augmenté de plus de 5% par an. De 1966 à 1984 et de 1988 à 1990, la croissance fut même à deux chiffres. Aujourd’hui, le secteur de la santé pèse 17,9% du produit intérieur brut, soit 2700 milliards de dollars en 2011. C’est quasiment le double de la moyenne des pays de l’OCDE. Une telle inflation a un fort impact sur les assurés. Plusieurs assurances maladie privées, qui bénéficient de solides soutiens à Washington au sein des puissants lobbies de la santé, ont proposé pour cette année des augmentations de primes maladie allant jusqu’à 26%. Fait troublant cependant, en 2009, 2010 et 2011 (3,9%), la hausse des coûts de la santé n’a jamais été aussi faible depuis 52 ans.

Aujourd’hui, les spécialistes s’interrogent pour savoir si le phénomène est durable ou si c’est simplement un effet de la récession. Avec la crise, un nombre accru d’Américains ont perdu leur travail et leur assurance maladie qui dépend de leur employeur, consommant dès lors moins de prestations de santé. Entre 2005 et 2011, 8 millions d’Américains au bénéfice d’une assurance maladie liée à l’employeur l’ont perdue. De plus, les Etats étant confrontés à de graves difficultés budgétaires, ils ont réduit leurs dépenses consacrées à Medicaid, l’assurance maladie publique pour les plus démunis. Cette relative embellie ne trompe toutefois personne. Un travail de fond pour contrôler les coûts est incontournable. La réforme de la santé promue en 2010 par le président Barack Obama avec l’adoption de l’Affordable Care Act est un premier pas (modeste) dans ce sens.

Le système de santé américain est jugé moins performant globalement par dollar investi que ceux des Etats européens. Il affiche par exemple un taux de mortalité infantile sensiblement plus élevé que dans des pays comparables. Il a laissé jusqu’ici près de 48 millions de citoyens sans assurance maladie alors que les autres pays développés ont une couverture de santé universelle. Ce constat pousse Washington à se demander comment endiguer l’explosion des coûts au moment où fait rage le vif débat sur la réduction des déficits (plus de 1000 milliards par an) et de la dette (16 400 milliards). C’est même l’une des exigences des républicains qui veulent, en contrepartie d’une hausse des impôts pour les plus riches, des coupes dans les programmes sociaux, dont Medicare (assurance maladie étatique pour les plus de 65 ans et assurance invalidité), et Medicaid.

Dans une Amérique fortement divisée sur le rôle que doit jouer l’Etat dans la vie des citoyens, débattre des moyens pour contenir les coûts de la santé promet de déchaîner les passions. En 2012, Medicare a coûté à l’Etat fédéral 555 milliards de dollars, et ces dépenses devraient doubler d’ici à 2022 selon le Congressional Budget Office, un organisme non partisan du Congrès. En conséquence, le secteur de la santé pourrait mobiliser une part telle des dépenses de l’Etat que celui-ci risque de ne plus pouvoir accomplir des tâches essentielles telles qu’investir dans les infrastructures obsolètes du pays ou dans un système éducatif en perte de vitesse. L’Amérique est par ailleurs confrontée à un vieillissement de la population qui va accroître la pression sur les coûts. Pour rappel, 5% des patients représentent près de la moitié des dépenses de santé aux Etats-Unis. Quant aux bénéficiaires de Medicare, ils sont 50 millions aujourd’hui et seront 78 millions en 2030. Les raisons de la hausse des coûts de Medicare sont multiples. Depuis sa création en 1965 sous la présidence de Lyndon Johnson, l’assurance maladie publique n’a pas subi de vraie réforme. Médecins et hôpitaux continuent de se voir payer un montant fixe pour leurs prestations. Or, avec le développement fulgurant de la technologie, les milieux médicaux proposent toujours plus aux patients. Les frais dits d’hôtellerie dans les hôpitaux sont prohibitifs. De plus, médecins, hôpitaux et autres prestataires de soins facturent beaucoup plus que dans d’autres pays pour tout acte médical, toute visite. «Les docteurs en font trop», relève dans le New York Times Peter Bach, médecin à l’Hôpital Memorial Sloan-Kettering de Manhattan. La raison tient parfois à des questions juridiques. Les médecins font souvent le maximum afin de ne pas risquer une plainte devant la justice, une pratique très courante aux Etats-Unis.

La privatisation du système est-elle la solution pour réduire les coûts? Le républicain Paul Ryan, colistier de Mitt Romney lors de la présidentielle de l’an dernier, est convaincu qu’il faut transformer Medicare en un système de chèques par lequel l’Etat accorde un montant fixe aux citoyens qui se chargent de contracter eux-mêmes une assurance privée. Les Américains semblent peu convaincus. Certains adhérents du Tea Party ont un slogan qui illustre bien le rapport ambigu des Américains à la santé: «Etat, touche pas à mon Medicare (assurance étatique).» D’ailleurs, si peu de citoyens semblent l’admettre, l’Etat n’est pas forcément moins efficace. Aux Etats-Unis, les dépenses de santé sont assumées à 53,1% par l’Etat et à 46,9% par le secteur privé. Professeur d’économie à l’Université de Princeton, Uwe Reinhardt relève que les dépenses de Medicare ont la plupart du temps augmenté plus faiblement que les dépenses couvertes par les assurances privées. De fait, la concurrence entre assurances maladie fonctionne mal, et peu nombreuses sont les institutions incitées à réduire leurs coûts.

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