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Pas tous égaux devant l’effet placebo

De nouvelles études montrent que notre sensibilité aux traitements par placebo est influencée par notre bagage génétique. Cela devrait-il changer notre façon de soigner et d’évaluer les médicaments?

Pas tous égaux devant l’effet placebo

Médecine Certaines personnes répondent mieux que les autres aux traitements par placebo

Cette sensibilité plus ou moins forte s’expliquerait par notre bagage génétique

L’effet placebo? Il correspond aux bénéfices observés chez un patient suite à l’administration d’une substance sans effet pharmacologique connu, mais qui suscite l’attente d’un bienfait. Loin d’être anecdotique, le placebo peut jouer un rôle majeur dans le processus de guérison. Mais ce rôle est variable d’une personne à une autre. «Dans des conditions identiques, certains patients verront leur état s’améliorer nettement après la prise d’un placebo, tandis que d’autres ne ressentiront aucun effet», affirme Kathryn Hall, chercheuse au Programme d’études sur le placebo de l’Ecole médicale de l’Université Harvard, aux Etats-Unis. Cette différence de sensibilité s’expliquerait au moins en partie par notre bagage génétique, d’après la scientifique qui publie dans la revue Trends in Molecular Medicine une synthèse des recherches scientifiques sur ce thème.

Bien qu’il soit étudié depuis la Seconde Guerre mondiale – et utilisé depuis bien plus longtemps –, l’effet placebo demeure mal compris. On sait cependant qu’il repose à la fois sur des mécanismes psychologiques et sur des phénomènes physiologiques bien concrets. Par exemple, l’administration d’un placebo peut susciter la fabrication par le cerveau de molécules antidouleur naturelles appelées endorphines. John Levine, de l’Université de Californie, l’a démontré à la fin des années 1970 en soulageant à l’aide d’un placebo des personnes auxquelles on arrachait une dent. Lorsqu’il a administré à ces mêmes personnes une substance qui bloque l’action des endorphines, l’effet placebo a disparu, et la douleur est revenue.

Au cours des dernières décennies, d’autres recherches ont éclairé les mécanismes du placebo et confirmé l’importance du rôle joué par différents neurotransmetteurs. Ces messagers chimiques, dont font partie les endorphines mais aussi la dopamine, sont présents dans le cerveau où ils transportent des informations liées notamment à la perception de la douleur et à la régulation de l’humeur.

Or la fabrication de ces substances se fait sous le contrôle de gènes. Les variations de ces gènes – qui ensemble constituent le «placebome» – seraient par conséquent associées à une sensibilité plus ou moins forte à l’effet placebo. Cela a été montré par diverses études, recensées par Kathryn Hall dans l’étude de Trends in Molecular Medicine. Dans l’une d’entre elles, des patients souffrant du syndrome du côlon irritable – une anomalie de fonctionnement du tube digestif souvent causée par le stress – ont reçu un placebo. Ceux dont l’état s’est le plus amélioré étaient porteurs de certains gènes de régulation de la dopamine, qui faisaient que ce neurotransmetteur était présent en grande quantité dans leur cerveau. «De telles observations suggèrent que nous pourrions un jour être capables d’identifier par des tests génétiques quelles sont les personnes susceptibles de répondre à l’effet placebo, estime Kathryn Hall. Nous en sommes encore loin, mais cette idée ouvre d’ores et déjà d’importantes perspectives.»

Ces nouvelles connaissances pourraient notamment amener à réviser notre manière de mener des essais cliniques. De nos jours, les nouveaux médicaments sont systématiquement évalués par rapport à un placebo. Un groupe de patients reçoit la molécule à tester et l’autre groupe le placebo, sans que les participants ne soient informés de qui reçoit quoi. A l’issue de l’essai, on détermine si l’état de santé des personnes ayant reçu la molécule active s’est davantage amélioré que celui des personnes sous placebo.

«Or les résultats de ce type d’essais peuvent être biaisés si les personnes sensibles à l’effet placebo sont inégalement réparties entre les deux groupes. Par exemple, si elles se trouvent toutes dans le groupe placebo, celui-ci aura une très bonne réponse, ce qui nous donnera comparativement l’impression que la substance active n’a pas ou peu d’effet! Mais ce risque existe surtout lorsque les essais sont menés sur un petit nombre de personnes», relève André Pannatier, vice-président de la Commission d’éthique de la recherche sur l’être humain du canton de Vaud. De son côté, Kathryn Hall plaide pour l’institution dans les essais cliniques d’un troisième groupe de participants, qui ne recevraient ni molécule active, ni placebo. «Grâce à ce groupe de personnes sans traitement, on pourrait mieux étudier l’effet placebo à l’œuvre dans l’essai», fait valoir la chercheuse.

En pratique clinique, le fait de pouvoir identifier les personnes qui répondent à l’effet placebo suscite des interrogations éthiques. A l’avenir, les médecins devront-ils tester la sensibilité au placebo de leurs patients? Comment se serviront-ils de ces informations? Le patient lui-même doit-il savoir s’il répond au placebo ou pas? Etc. «Prescrire un placebo à un patient sans lui expliquer de quoi il s’agit, même si l’on sait qu’il va y répondre favorablement, n’est pas envisageable d’un point de vue éthique, car cela revient à mentir, considère Daniele Zullino, médecin-chef du service d’addictologie des Hôpitaux universitaires de Genève. En revanche, on peut imaginer concevoir des traitements adaptés selon que la personne est sensible au placebo ou pas.» Pour le psychiatre, cette approche se justifie d’autant plus que l’effet placebo progresse dans la population depuis les années 1970. «Avec les antidépresseurs, on enregistre environ 3% de plus de réponse au placebo par décennie», indique-t-il.

«Pour l’heure, je vois mal comment des données sur notre sensibilité au placebo pourraient être transposées directement dans les soins. Mais on ne peut pas exclure qu’elles prennent davantage de place dans la pratique clinique du futur, grâce aux progrès de la génétique», abonde André Pannatier. Quant à Kathryn Hall, elle appelle de ses vœux un véritable changement de paradigme: «Il faudrait reconnaître que les placebos peuvent maximiser le bénéfice des soins tout en minimisant leurs effets délétères, ce qui doit constituer la préoccupation première des médecins.»

Ces connaissances nouvelles pourraient amener à réviser notre manière de mener des essais cliniques

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