L’ère du choix

La décision partagée est-elle bonne pour la santé?

Les médecins vaudois sont désormais formés à considérer les patients comme des «partenaires». Bonne idée?

La décision partagée est-elle bonne pour la santé?

Si l’on vous opère, vous avez tel pour cent de chances de guérison mais aussi tel effet secondaire invalidant. Si l’on vous soigne sans chirurgie, vos chances de guérison sont légèrement inférieures, mais avec un meilleur confort de vie, vu l’absence d’effets secondaires. Choisissez!

Facile, n’est-ce pas? Ce dilemme thérapeutique, des milliers de malades l’affrontent désormais. Car la tendance est forte aujourd’hui de solliciter la décision du patient dans les choix qui le concernent. Bonne nouvelle? Ou effet pervers ultime, et hautement pathogène, de l’idéologie du choix?

«En gros, cela revient à déplacer le poids de la responsabilité de celui qui sait à celui qui n’y connaît rien et n’est pas en état de prendre des décisions», ricane le psychologue américain Barry Schwartz (lire page 21). Comme par hasard, les gens sont rendus responsables de leur guérison précisément au moment où la tendance est à la privatisation des systèmes de santé, relève, quant à elle, Renata Salecl, auteur de La tyrannie du choix. D’ailleurs, comment ignorer la pression judiciaire à laquelle les médecins sont de plus en plus souvent soumis? Qu’ils tendent à s’en prémunir en remettant les décisions dans les mains du patient n’a rien que de très logique: bienvenue au médecin du futur, soigneusement désengagé et lisse comme un questionnaire à choix multiple?

Pas du tout, plaide Jacques Cornuz, professeur à la Faculté de médecine, directeur de la policlinique médicale universitaire à Lausanne, et grand avocat de la «décision partagée». On va même, dans sa vision des choses, vers une relation plus forte entre médecin et patient, désormais «partenaires». Encore faut-il que cette codécision se fasse dans de bonnes conditions; c’est pourquoi Jacques Cornuz n’est pas peu fier d’annoncer que cette compétence fait désormais l’objet d’un enseignement spécifique à l’Université de Lausanne: la première volée de médecins assistants inaugurera le cours la semaine prochaine. «C’est une formation pionnière, que nous espérons promouvoir par la suite au niveau national.»

Qu’est-ce qu’une décision partagée bonne pour le patient? D’abord, elle suppose impérativement que le principe même en soit accepté, explique Jacques Cornuz: «Le patient qui préfère s’en remettre aveuglément au médecin doit être respecté dans son vœu. La première question de ce dernier doit donc être: voulez-vous participer à la décision?»

Ensuite, le praticien doit s’efforcer de présenter la situation de manière «neutre» et «appropriée». Le malade ne sera jamais en condition d’opérer un choix véritablement objectif, admet Jacques Cornuz. Mais on peut, avec les «outils» appropriés, se rapprocher de cet idéal, notamment en misant sur une vulgarisation intelligente.

En réalité, plaide le professeur lausannois, la médecine n’a pas le choix. Elle est poussée dans cette évolution par ses développements récents, qui pourraient se résumer ainsi: plus d’options, moins de certitudes. «Nous avons à disposition, avec les nouvelles technologies, de plus en plus d’outils d’investigation mais, en même temps, le bénéfice de ces investigations supplémentaires n’est pas prouvé.» Exemple type: la mesure du taux de PSA pour dépister le cancer de la prostate. «Il y a vingt ans, c’était une certitude: le dépistage précoce augmente les chances de guérison. Aujourd’hui, nous savons que ce n’est pas le cas pour tous les cancers.» Celui de la prostate, par exemple. Lequel, une fois dépisté, suscite une autre question: faut-il opérer ou non? Là non plus, «il n’existe pas de données définitives prouvant que le recours à la chirurgie offre de meilleures chances de guérir.» A quoi bon, dans ces conditions, savoir trop tôt, subir une mutilation inutile?

Mais, précisément, si l’incertitude médicale augmente, n’est-ce pas accabler le malade que de la lui faire partager? «La codécision n’augmente pas l’anxiété du patient, elle la calme», affirme le professeur lausannois, sur la base d’études «solides». Se sentir actif dans la lutte contre le mal qui vous ronge, ça fait du bien, apparemment.

Est-ce que cela augmente pour autant les chances de guérison? A cette question non plus aucune certitude scientifique ne répond. Renata Salecl mentionne, quant à elle, une enquête israélienne portant sur des survivants à un accident cardiaque: ceux qui sont dans le déni et l’ignorance de la gravité de leur état se remettraient plus vite que ceux qui sont lucides et informés.

Et ceux qui ne savent pas s’ils veulent choisir d’être informés ou non? On attend une enquête définitive sur ces cas délicats.

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