L’invité

Assurance maladie: une réforme substantielle est inévitable

Pour qu’une réforme soit efficace, il faut prendre des mesures pour modifier le comportement des prestataires et des consommateurs

Faut-il des caisses maladie cantonales? C’est «une bonne idée» que propose Mathieu Fleury de la FRC (Le Temps du 19 mars). Un projet qui ne résout rien, lui répond la directrice de SantéSuisse, Verena Nold.

Même si l’objectif de la proposition de la FRC n’était que de stabiliser les primes de l’assurance maladie de base, Verena Nold a probablement raison: en effet, si, à court terme, les primes d’une caisse cantonale se stabiliseraient certainement – elles pourraient même se réduire temporairement – à moyen terme, elles reprendraient sans aucun doute leur progression.

Cinq éléments majeurs

Cinq éléments du projet de la FRC méritent cependant une attention toute particulière et sont à prendre en compte pour tenter de limiter l’augmentation des coûts médicaux: 1) le désir de la RFC de rompre «l’immobilisme ambiant» et de réformer l’assurance maladie, contrairement à SantéSuisse qui ne propose rien de constructif dans l’article du Temps; un des arguments invoqués par SantéSuisse – la solidarité nationale – pour rejeter le projet de la FRC est plutôt surprenant car une solidarité nationale implique-t-elle pas par définition l’existence d’une prime identique au niveau national, ce que SantéSuisse rejette catégoriquement? 2) la vision à long terme de la proposition de la FRC qui permet d’investir pour encourager la prévention et la gestion des maladies chroniques, en particulier la prévention des complications coûteuses de certaines affections telle que le diabète, 3) la disparition de la nécessité de compenser les risques, 4) la réduction sensible du montant des réserves de sinistres à constituer à la fin de chaque exercice et 5) l’élimination des distorsions comptables générées par les mouvements annuels des assurés et les ajustements des réserves qui en découlent. Prétendre cependant comme le fait Matthieu Fleury ainsi «guérir l’assurance maladie» est une utopie car les coûts médicaux, après une courte période de stabilisation, reprendront inexorablement leur progression. Pour réduire ou même stabiliser les coûts de la santé, la proposition de la FRC n’est pas suffisante, notamment car elle n’exerce une influence, ni sur le comportement des prestataires de soin, ni sur celui des assurés.

Pour «guérir l’assurance maladie», il n’y a hélas pas de pilule miracle et aucune tentative à ce jour pour tenter de mettre de l’ordre dans le système de santé n’a eu un réel impact sur les coûts. La seule stratégie sérieuse – hormis le rationnement des soins et/ou la réduction des prestations – est de passer d’un système de santé axé sur l’offre des prestataires de soins à un système centré sur les besoins des patients et la valeur pour les patients des services qui leur sont fournis. La rémunération des prestataires médicaux doit être basée non plus à l’acte, c’est-à-dire sur le volume des services médicaux fournis, mais sur la qualité de ces services ainsi que sur leur valeur pour les patients et la population en général. En d’autres termes, le but de cette stratégie doit être de maximiser la valeur des soins médicaux apportés aux patients, c’est-à-dire de réaliser le meilleur résultat pour les patients au moindre coût. Cette approche a été décrite en détail par M. Porter et Th. Lee dans un remarquable ouvrage paru en octobre 2013 dans le Harvard Business Review, intitulé «The Strategy That Will Fix Health Care».

Des pistes de réforme innovantes

Pour réformer efficacement l’assurance maladie, il faut considérer au moins les trois points suivants: 1) Rémunération des prestataires. La théorie est simple: les prestataires financièrement correctement motivés auront tendance à fournir des soins plus efficaces et de plus grande valeur pour les patients. Différents essais sont actuellement en cours aux USA, qui prévoient, par exemple, le versement d’un montant forfaitaire par épisode de maladie, ou qui lient le taux de remboursement des prestataires à la mesure de la qualité des services fournis à une population donnée et à la réduction des coûts constatée sur cette même population. La pratique est cependant ardue et il faut bien prendre garde à ne pas frustrer les prestataires lorsque l’augmentation des coûts n’est plus de leur contrôle. 2) Mise en place d’un système permettant de mesurer la qualité des services des prestataires de soin et de leur valeur pour les assurés, 3) Comportement des assurés: pour motiver les assurés à se comporter d’une manière économique, deux conditions doivent être satisfaites: il faut introduire des franchises élevées et des informations précises sur la qualité, la valeur et l’efficacité des soins fournis par les prestataires doivent être facilement accessibles pour ainsi encourager les patients à utiliser les prestataires de qualité les plus efficaces. Pour atténuer l’impact de franchises élevées, un compte d’Epargne Santé est souhaitable et les traitements préventifs doivent être remboursés intégralement. Le débat doit continuer mais il faut l’élargir, en impliquant toutes les parties prenantes.

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