Opinion

Augmenter la franchise maladie à 10 000 francs est irresponsable

OPINION. Le système de santé devrait prendre en charge certains actes de prévention et mettre en place un compte d’épargne santé fiscalement intéressant pour les assurés, estime le consultant André Chuffart

«Il n’est pire sourd que celui qui ne veut pas entendre». Le Conseil fédéral remet la compresse et veut à nouveau lier la franchise de l’assurance maladie de base à l’évolution des coûts de la santé. Je partage l’avis de Madame Ruiz, la présidente de la Fédération suisse des patients (Tribune de Genève, 29 mars): «cette décision est tout simplement irresponsable!» Cette décision est en effet irresponsable non seulement parce qu’elle va mettre une partie toujours plus importante de la population dans une situation financière précaire, mais surtout parce qu’elle va être contre-productive et générer des coûts additionnels.

La palme de l’indécence revient cependant à Madame Colatrella, la CEO de la CSS à Lucerne. Elle veut porter la franchise minimum à 5000 francs, voire 10 000 francs (Blick am Sonntag du 15 avril). Même en augmentant les subsides, comme le suggère Madame Colatrella, cette proposition ne tient pas compte de la réalité, comme je vais le montrer.

Besoin de mesures d’accompagnement

Techniquement, le problème n’est pas l’augmentation de la franchise en soi mais l’absence de mesures d’accompagnement appropriées. Comme je l’ai déjà mentionné dans des articles publiés par Le Temps (par exemple, le 27 août 2015), des études et observations récentes démontrent que des assurés au bénéfice d’une franchise élevée s’abstiennent de suivre des traitements pourtant essentiels, ce qui entraîne la progression de leur maladie, et en particulier l’apparition de complications très coûteuses. Voilà pourquoi aux Etats-Unis, dans l’Affordable Care Act de 2010, certains traitements préventifs primaires (la maladie ne s’est pas encore déclarée) sont obligatoirement assurés hors franchise et sans aucune participation financière de l’assuré. En mai 2014, the Center for Value-Based Insurance Design de l’Université de Michigan, dans un article intitulé Health Savings Account – High Deductible Health Plans: Updating the Definition of Prevention, recommandait que les traitements préventifs secondaires (la maladie est déclarée mais l’on veut éviter des complications) soient entièrement pris en charge par l’assurance. Par exemple, les diabétiques de type II devraient entre autres pouvoir faire annuellement, hors franchise et participation aux frais, un examen des yeux et des pieds ainsi qu’un dépistage des maladies rénales chroniques.

Le lecteur que ce sujet intéresse sera inspiré de consulter une publication remarquable, mais très technique, intitulée «Behavioral Hazard in Health Insurance» (NBER Working Paper No. 18 468, Katherine Baicker et al). En résumé: dans le modèle d’assurance traditionnel, une spécificité du contrat, par exemple, le subventionnement d’une prestation médicale donnée, peut induire chez l’assuré un comportement contraire à l’intérêt commun, tel qu’une surconsommation d’une prestation de santé de peu de valeur; l’on parle alors d’aléa moral (P. A. Chiappori, Assurance et économétrie des contrats).

La sous-utilisation de traitements

Il existe cependant une inefficacité d’un autre type, bien documentée, à savoir la sous-utilisation par un assuré de traitements de grande valeur pour sa santé. L’on parle dans ce cas d’aléa comportemental (behavioral hazard). En augmentant la participation aux frais de santé à la charge de l’assuré, selon la théorie de l’aléa moral, l’on augmente l’efficacité de la demande et l’on peut espérer réduire les abus.

En revanche, selon la théorie de l’aléa comportemental, en demandant à l’assuré de participer aux frais médicaux exposés, l’on peut induire une sous-utilisation d’un traitement médical pourtant reconnu comme efficace! Une expérience réalisée par Niteesh Choudhry, professeur de médecine à Harvard, est révélatrice. L’expérience* portait sur près de 6000 patients ayant subi une crise cardiaque, auxquels avaient été prescrits des médicaments bien connus pour réduire la survenance d’une nouvelle crise cardiaque. La moitié des personnes observées recevaient leur médicament gratuitement. L’autre moitié devait s’acquitter de la participation aux frais et de la franchise habituelles en assurance. Comme l’on pouvait s’y attendre, l’adhérence au traitement des personnes qui ne déboursaient rien était supérieure à celle de ceux qui devaient participer de leur poche, et leur état de santé s’est amélioré. Plus précisément, leur probabilité d’avoir un AVC, un autre accident vasculaire ou un infarctus du myocarde était réduite de respectivement 31%, 11% et 16%. Le professeur Choudhry concluait par ces mots: «Une intervention qui réduit la charge financière des patients sans changer les dépenses globales… suggère que la prise en charge de la totalité des frais exposés au titre de la prévention secondaire après un infarctus du myocarde est une mesure rentable (cost-effective)».

Augmenter la franchise minimale sans prendre en charge la totalité des frais d’un certain nombre d’actes de prévention à définir avec le corps médical est bien un acte «tout simplement irresponsable». Une autre mesure d’accompagnement efficace serait la mise en place d’un compte d’épargne santé fiscalement intéressant pour les assurés, pour leur permettre le financement à long terme de l’accès aux soins et des séjours en maison de retraite ou en EMS.


*«Full Coverage for Preventive Medications after Myocardial Infarction», N Engl J Med 2011; 365: 2088-97

Publicité