L’invitée

Le contrôle des coûts de la santé générés par les médecins

En cas de surfacturation, les médecins s’exposent à des sanctions: l’avertissement, la restitution des honoraires trop-perçus, l’amende et même l’exclusion temporaire ou définitive en cas de récidive. Que peut faire le patient? et le médecin?

La LAMal prévoit que les prestations médicales doivent être efficaces, appropriées et économiques. Elles doivent se limiter à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement.

En cas de surfacturation, les médecins s’exposent à des sanctions : l’avertissement, la restitution des honoraires trop-perçus, l’amende et même l’exclusion temporaire ou définitive en cas de récidive.

Le contrôle est essentiellement mené par santésuisse, l’association faîtière des assureurs-maladie, à qui ils ont délégué cette tâche. Il vise deux aspects : chaque facture prise individuellement et le chiffre d’affaires pris annuellement.

Le contrôle des factures vise en substance à vérifier que les positions facturées sont réelles et conformes au TARMED.

Le contrôle du chiffre d’affaires se fait au moyen de statistiques. Pour chaque année et pour chaque médecin, santésuisse vérifie si le médecin est dans la moyenne de ses confrères exerçant la même spécialité et mène une analyse de la variance. Comme chaque facture contient un numéro qui permet de tracer le médecin émetteur et que santésuisse recueille toutes les données auprès de presque tous les assureurs, elle est en mesure de reconstituer le chiffre d’affaires de chaque médecin. Elle a ainsi pu créer des groupes de comparaison avec des praticiens d’une même spécialité et même aire géographique. Pris individuellement, chaque médecin ne doit pas dépasser de plus de 30% la moyenne du chiffre d’affaires du groupe de comparaison. En cas de dépassement, un contrôle spécifique a lieu : santésuisse va étudier pour quelles raisons ce médecin-là a une moyenne plus élevée que ses confères, par exemple s’il a des cas lourds. S’il n’y a aucune spécificité, alors le médecin doit rembourser la différence entre son chiffre d’affaires et la moyenne de ses confrères majorée de 30%.

Le remboursement se fait à santésuisse et non pas aux patients.

Que faire si vous êtes un patient constatant des irrégularités ? 

Santésuisse a prévu une centrale d’annonce des cas suspects visant notamment les médecins, pharmaciens, hôpitaux, EMS, établissements de cure, etc. Les formulaires sont accessibles sur le site internet de santésuisse, rubrique tarifsuisse. Une dénonciation, même fondée, ne donne droit ni à des informations sur la suite donnée ni à un remboursement.

De façon théorique mais quasiment jamais utilisée, la LAMal prévoit que l’assuré peut agir directement contre le fournisseur de prestation pour demander restitution des surfacturations et des commissions, par exemple lorsqu’un médecin adresse l’assuré à un confrère ou à une clinique contre rémunération.

Que faire si vous êtes un médecin soupçonné d’être dispendieux ?

En cas de soupçon de polypragmasie -le mot technique pour dispendieux- santésuisse commence par envoyer un courrier attirant l’attention du médecin sur ses statistiques élevées. Chaque année, santésuisse envoie des centaines de ces courriers.

Le médecin a l’occasion de s’expliquer, à Genève des entretiens se font auprès de l’AMG, puis, si aucun accord amiable n’est trouvé, le cas finit au Tribunal arbitral. Seuls quelques cas par année se soldent par un jugement.

Même dans le cadre d’un accord à l’amiable, une préparation est utile pour négocier à la baisse le montant à rembourser.

Le Tribunal fédéral a jugé que les médecins peuvent consulter leurs propres statistiques ainsi que la composition et les chiffres d’affaires de leur groupe de comparaison. Il faut demander les informations à santésuisse et à sasis SA. Regardez si les membres du groupe exercent de façon semblable, sinon voyez à quel autre groupe il conviendrait de vous comparer.

Étudiez votre pratique à la recherche d’éléments spécifiques expliquant vos indices de coûts, par exemple une patientèle âgée, des cas lourds comme des VIH, des toxicomanes, le traitement de maladies psychiques, de nombreux examens réalisés, etc.

L’économicité se juge non seulement sur les indices de coûts directs mais aussi indirects : un médecin peut avoir des coûts directs élevés s’il engendre peu de coûts indirects, par exemple s’il a une infrastructure lui permettant de mener des examens. C’est donc l’indice pondéré qu’il faut comparer, même si seuls les surcoûts directs doivent être remboursés.

Des éléments techniques ont également leur importance. Le droit se prescrit par un an à compter du moment où santésuisse a connaissance des statistiques annuelles. En outre, santésuisse ne peut agir que pour les assureurs membres et pour ceux qui lui ont donné procuration. Il n’est pas rare que des procurations fassent défaut.

Enfin, vous pouvez exciper de la compensation vis-à-vis des assureurs qui sont vos débiteurs, par exemple en raison du tiers payant dans la LAA.

En résumé, pour un médecin accusé de polypragmasie, la meilleure défense consiste en l’étude de sa pratique à l’aune des critères jurisprudentiels : il faut connaître ses indices, son groupe de comparaison et ses droits.


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