Le point de départ de cette enquête: le brûlot envoyé mi-décembre par le Surveillant fédéral des prix, dans lequel il dénonce des pratiques «opaques» et «illicites» dans la fixation des tarifs facturés aux résidents d’EMS. En cherchant à lister les méthodes de calcul pratiquées dans les cantons romands, on se heurte rapidement aux joies du fédéralisme, puisque chacun d’eux applique sa propre formule.

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D’abord, que comprend le prix d’une journée en EMS – environ 300 francs en moyenne en Suisse (chiffres de l’OFS pour 2017) –? Il y a, d’une part, le prix des soins médicaux couverts par l’assurance maladie de base (41,3%). Celle-ci verse un forfait à l’EMS en fonction du niveau de dépendance du patient, qui lui-même paie une participation (en moyenne 10 francs). Pour calculer cette «charge en soins», qui sert aux établissements à évaluer le personnel nécessaire, il existe trois outils abrégés BESA (utilisé en Valais), RAI (Fribourg) et Plaisir (utilisé par tous les autres cantons romands). Tous ne tiennent pas compte de la même manière des cas de démence, qui nécessitent un accompagnement spécifique.

Or, ce que l’assurance de base ne prend pas en charge entre dans la catégorie «coûts résiduels des soins» – 18,1% du prix journalier, selon l’OFS. Ces montants incombent aux cantons (avec une participation de quelques francs par jour du résident). Mais les subventions sont systématiquement jugées insuffisantes par les EMS, en raison notamment de cette prise en compte insuffisante de certains troubles cognitifs. Au point que certains directeurs d’établissement admettent recourir aux «pratiques illicites» dénoncées par Stefan Meierhans, à savoir la compensation de ces frais supplémentaires par les sommes encaissées au titre des prestations socio-hôtelières.

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Séjour facturé au résident

Or ces tarifs dits de séjour, qui représentent 40,6% du coût total d’une journée en EMS, sont entièrement facturés au résident, qu’il soit ou non bénéficiaire de prestations complémentaires (AVS/AI) – c’est le cas pour les trois quarts des résidents d’EMS en Suisse. Ces frais paient l’infrastructure et le personnel pour l’hébergement, les repas, ainsi que les animations proposées, l’intendance, le nettoyage et les frais administratifs de l’établissement, notamment.

En Suisse romande, ils sont fixés par le canton, hormis pour quelques résidences entièrement privées qui visent des résidents fortunés. Les cantons de Fribourg et du Jura ont choisi d’appliquer des tarifs uniformes, respectivement 181 et 138 francs ou 158 francs (chambre double ou simple). Ils sont fixés en concertation avec les EMS principalement sur la base d’une comptabilité analytique détaillée fournie par les établissements (frais d’exploitation) et sur l’indice des prix de la construction pour ce qui est des infrastructures. A Fribourg, le tarif comprend des frais d’accompagnement.

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Même principe d’uniformité dans le canton de Berne, qui fixe un coût plafond de 162,60 francs (infrastructure + hôtellerie). En Valais, les communes participent à hauteur de quelques dizaines de francs, ce qui explique les disparités constatées (différence de 27% entre le moins cher 94 francs et 172 francs le plus cher). Neuchâtel applique aussi la méthode du forfait, avec un socle de 107,20 francs pour les prestations socio-hôtelières. Il y ajoute toutefois une part variable en fonction du loyer, notamment.

Un outil précis mais complexe

Vaud analyse les coûts détaillés, en développant dès le milieu des années 1990 un outil de calcul basé sur la comptabilité de chaque établissement. Ce en collaboration avec les EMS et l’Ecole hôtelière de Lausanne notamment. «Ce système, baptisé So-ho (pour socio-hôtelier), a été introduit pour éviter les dérives du passé (enveloppe annuelle fixe + complément si dépassement), quand certains établissements avaient tendance à n’accepter que des patients légers», relève Fabrice Ghelfi, de la Direction générale vaudoise de la cohésion sociale. Des dizaines de paramètres sont pris en compte, comme le taux de charges sociales, les surfaces ou le nombre d’équipements. Les établissements facturent donc un prix différent, allant de 174 à 232 francs et expriment globalement leur satisfaction.

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C’est pourtant ce même système, en vigueur à Genève depuis plus de dix ans, qui exacerbe les tensions entre EMS et Etat au bout du lac, les uns dénonçant une méthode qui ne tient compte que de l’angle financier et manque de transparence. Des reproches que balaie le ministre de la Santé, Mauro Poggia, rétorquant que ces calculs prennent en compte plus de 300 paramètres déclinés en minutes, qui sont à leur disposition.

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Le résident pénalisé par la complexité des tarifs

L’opacité dénoncée par Monsieur Prix tient ainsi surtout de la complexité, elle-même due à la multitude de systèmes de calcul qui diffèrent dans chaque canton. Les conséquences pour le résident se matérialisent dans une entrave de sa liberté de choix de l’établissement. Car pour le versement des prestations complémentaires – selon les cantons, moins d’un quart des résidents suisses peuvent assumer les 9000 francs en moyenne par mois que coûte le séjour en EMS – c’est le dernier canton de domicile qui est compétent pour les verser. Et celui-ci peut fixer un plafond au prix journalier.