La santé suisse est à plusieurs vitesses

Un homme à la retraite (connu de la rédaction), à la veille d’une opération à l’épaule, s’est vu notifier que son assurance ne rembourserait pas le cas. Stupeur et réclamations du patient. Existe-t-il des opérations qu’on ne pratique plus après 65 ans? Est-ce que la Suisse est passée à l’heure d’une médecine ou de soins à plusieurs vitesses?

Dans ce cas précis, «si l’opération à l’hôpital est planifiée, je recommanderai au patient de s’adresser à son assureur et de se faire confirmer par écrit qu’une garantie de paiement a été donnée à l’hôpital de son choix et cela même si l’assureur a déjà octroyé une garantie de paiement à l’établissement hospitalier en question», indique Morena Hostettler Socha, médiatrice à l’Office de médiation de l’assurance maladie, à Lucerne. Cette dernière ne peut toutefois pas dire s’il y a une tendance à refuser certaines opérations en fonction de l’âge.

L’efficacité et le coût

L’art. 32 al. 1 LAMal dispose que seules les prestations qui sont efficaces, appropriées et économiques sont à la charge de l’assurance obligatoire des soins. L’art. 56 LAMal précise en outre que «le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement». L’art. 56 al. 2 LAMal ajoute que «la rémunération des prestations qui dépasse cette limite peut être refusée». Le remboursement est donc fonction de l’efficacité du traitement et des coûts économiques.

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«Nous observons toutefois que, s’agissant de prestations hospitalières stationnaires, auprès de certains assureurs maladie il est plus compliqué d’obtenir une garantie de paiement», révèle Morena Hostettler Socha. «Dans une famille de cinq frères, quatre étant assurés dans des caisses maladie différentes, pour le même traitement, l’un s’est vu refuser le remboursement et les autres pas», confirme la médiatrice.

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Si une opération est planifiée dans un hôpital, Morena Hostettler Socha conseille au patient de ne pas changer d’assureur de base pour réduire sa prime d’assurance: «Même si l’assureur actuel a donné une garantie de paiement à l’établissement hospitalier choisi par l’assuré, le nouvel assureur n’y est pas lié. Il peut donc aussi décider de refuser la prise en charge du traitement hospitalier stationnaire.» Les réflexions ci-dessus concernent l’assurance de base. Pour les assurances complémentaires, la situation est différente.

Médecine à deux vitesses

«Il existe effectivement une médecine à deux vitesses en Suisse», affirme Felix Schneuwly, expert en assurance maladie auprès de Comparis. Mais «dans l’assurance de base, chacun reçoit tout ce dont il a besoin», indique-t-il. La question principale aujourd’hui porte sur un autre problème. L’expert observe que «de nombreux patients souhaitent l’emploi de robots, par exemple en chirurgie, persuadés que ces instruments opèrent mieux». Or maintenant «rien ne prouve que l’efficacité des robots soit supérieure, alors qu’il est certain que leur coût est connu et qu’il est supérieur».

Felix Schneuwly distingue les systèmes de santé anglais et suisse. L’Angleterre connaît un système au sein duquel un algorithme prend en compte la santé du patient, son âge et le coût du traitement avant de conclure à l’approbation (ou non) du traitement. En Suisse, selon Felix Schneuwly, le Tribunal fédéral (TF) s’est exprimé clairement et a refusé de telles pratiques sans base légale.

«Il n’y a pas de santé à deux vitesses, mais des soins à plusieurs vitesses. Dans ce domaine, nous sommes à la croisée des chemins, en raison des pressions croissantes sur le système de santé», critique Gérard Villarejo, président de Curacasa, une association suisse des infirmières et infirmiers indépendants.

Transfert de charges

En effet, pour le traitement hospitalier, la clé de répartition est claire: 45% à la charge de l’assurance et 55% à la charge du canton. Pour les soins à domicile, la loi définit le montant à la charge de l’assurance maladie. Le canton établit le coût global et paie la différence (part résiduelle). Le canton peut aussi demander aux patients de passer à la caisse pour la part résiduelle.

Le problème actuel concerne le transfert de charges entre les assureurs, le canton et les assurés. Chaque acteur essaie de réduire sa contribution en la faisant porter par l’autre, ainsi qu’en témoigne leur attitude passive pour trouver rapidement une solution après la décision du Tribunal fédéral au sujet du remboursement des coûts du matériel de soins (pansements). «La justification des soins doit être toujours plus détaillée et parfois envoyée aux autorités cantonales, qui rechignent bien souvent à reconnaître le coût réel des soins», indique Gérard Villarejo.

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En juin dernier, le conseiller fédéral Alain Berset a modifié le financement et réduit de 3,6%, avec effet au 1er janvier 2020, les contributions pour les organisations de soins infirmiers et d’aide à domicile. Ce qui va peser sur les budgets des cantons. Les personnes âgées sont les premières à être touchées par ces pressions, selon notre interlocuteur.

Une traque à l’aide

Le canton peut maintenant décider de ne pas payer l’ensemble des soins et de laisser le patient verser un montant résiduel. Celui-ci s’élève déjà jusqu’à 15 francs par jour à Berne, 8 francs à Genève, 5 francs dans le Jura, mais 0 à Fribourg. Par mois, la dépense peut donc être considérable. «Des personnes âgées peuvent renoncer à des soins parce qu’ils sont trop chers», note Gérard Villarejo.

De son côté, «l’assurance obligatoire essaie toujours plus d’émettre des restrictions, par exemple dans la durée estimée pour une douche ou celle de l’entretien psychiatrique», selon notre interlocuteur. «En pratique, on distingue entre les soins (remboursés par l’assurance) et l’aide (non payée). Face à un patient âgé, on considère que faire une tartine est une aide alors que porter la nourriture à la bouche est un soin. Les assurances pratiquent une véritable traque à l’aide «par une fouille minutieuse du dossier de soins afin de justifier le cas échéant une baisse du remboursement des factures», précise Gérard Villarejo.

Face à ces développements, «les professionnels des soins [infirmières] sont toujours plus sous tension, stressés et se demandent comment gagner du temps, dans leurs déplacements ou autrement, pour que les besoins des personnes soient respectés quel que soit le financement», déclare le président de Curacasa.