Plus du tiers des dépenses de santé incombent aux hôpitaux. Dans un contexte de hausse des coûts et de critiques de plus en plus assourdissantes, Avenir Suisse publie une étude qui examine les réformes déjà entreprises et propose trois remèdes à administrer le plus tôt possible (Une politique hospitalière saine. Plus de transparence, plus de souveraineté du patient, moins de cantonalisme, Jérôme Cosandey, Noémie Roten, Samuel Rutz, 66 pages, 2018).

Les thérapies proposées reprennent une partie des outils déjà employés dans d’autres secteurs par Avenir Suisse, comme une modification des incitations, une plus grande efficience et le renforcement de la concurrence. Seront-elles reprises dans la santé?

Bilan des réformes

Le nouveau financement hospitalier, introduit en 2012, permet aux patients de choisir librement leur hôpital et introduit donc des éléments de concurrence. Par ailleurs, les hôpitaux sont dorénavant rétribués au forfait par cas. Les auteurs constatent que le niveau de qualité a légèrement augmenté. Mais la croissance des coûts s’est poursuivie et on n’a pas assisté à une spécialisation des hôpitaux. De plus, les listes hospitalières cantonales restent protectionnistes sur leurs critères d’admission et les subventions cantonales sont peu transparentes.

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Les subventions cantonales, à travers l’octroi de prestations d’intérêt général (PIG), doivent être plus «transparentes et équitables». Le gâteau est généreux, plus de 1,8 milliard de francs par an. Mais les écarts sont considérables.

Le canton du Valais dépense 23 francs par habitant en 2015, le canton de Genève 947 francs. Comment expliquer que Genève verse le tiers des subventions pour à peine 5% de la population? s’étonne Jérôme Cosandey. La critique portant sur le fait que Genève ait un hôpital universitaire ne tient pas, puisque d’autres cantons disposant eux aussi d’hôpitaux universitaires comme Zurich (116 francs) et Berne (128 francs) versent moins que le canton du bout du lac. La situation n’est guère plus favorable dans le canton de Vaud (595 francs par habitant). Au total, Genève et Vaud versent la moitié du total suisse des PIG. A titre de comparaison, Zoug et Appenzell (Rhodes-Ext.) versent 8 francs par habitant.

Subventions pour des «prestations à identifier»

Comble de l’opacité en matière de PIG, le canton de Neuchâtel a publié un rapport sur l’utilisation des montants payés par le canton pour l’Hôpital cantonal neuchâtelois (HNE): en 2017, seuls 42 des 64 millions de francs versés pour des PIG ont pu être clairement attribués. 22 millions de francs couvrent des «contributions versées à l’HNE pour des prestations restant à identifier». Le besoin de transparence est vraiment significatif. En outre, en Suisse, 97% des PIG sont versées aux hôpitaux publics, créant une «distorsion de concurrence».

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Les clients du système de santé, soit les patients, devraient avoir «leur mot à dire». De nouveaux modèles d’assurance dans lesquels les caisses maladie conseillent leurs patients sur le choix de l’établissement avant une intervention hospitalière «permettraient de sensibiliser les assurés aux différences de qualité et de coûts», observe le think tank. Le patient qui choisit une prestation de même qualité mais moins coûteuse pourrait payer des primes d’assurance moins élevées.

Suppression des listes cantonales

Avenir Suisse propose aussi la suppression des listes hospitalières cantonales, qui servent souvent à protéger les hôpitaux de l’Etat de la concurrence. Le changement proposé réduit le rôle des cantons. «Des normes de qualité valables dans toute la Suisse doivent remplacer les listes cantonales», selon les auteurs. Elles seraient établies sur une base scientifique, par une organisation indépendante (politiquement et financièrement). Il en résulterait que «tous les hôpitaux qui remplissent ces conditions peuvent facturer leurs prestations à la caisse maladie et au canton de résidence du patient».

Pour surmonter cette thérapie concurrentielle, «une autonomisation» des hôpitaux publics ou finalement leur privatisation s’imposerait, avancent les économistes. Les hôpitaux publics ont besoin de plus de flexibilité entrepreneuriale.