Le Temps: Aux Etats-Unis, l’intérêt pour le système de santé suisse n’est pas nouveau, mais il a décuplé avec le projet de réforme d’Obama.

Béatrice Schaad: Depuis le printemps dernier, il y a beaucoup d’échanges d’informations entre la Suisse et les Etats-Unis et un vif intérêt de l’administration de Barack Obama pour notre système de santé. Washington a envie de savoir comment la Confédération s’y est prise pour mettre en place la LAMal (loi sur l’assurance-maladie obligatoire), comment elle a réussi à dépasser les blocages, comment elle a abordé les questions relatives aux subventions, à la gestion des coûts de la santé et au financement de la réforme.

– Cet intérêt américain pour la Suisse est-il nouveau?

– Non. L’administration Bush avait déjà envoyé une délégation auprès du chef de l’Office fédéral de la santé publique, Thomas Zeltner. Mais cet intérêt va croissant. Avant l’élection de Barack Obama, l’Etat du Massachusetts avait réussi, en 2006, à imposer un système de couverture universelle. J’ai personnellement comparé les systèmes en place au Massachusetts et en Suisse dans le cadre de la Harvard School of Public Health. Il y a deux ans, Ruth Dreifuss (ndlr: ex-conseillère fédérale), à l’invitation de cette même école, a expliqué le système suisse en détail devant le parlement de l’Etat en présence de politiques, d’assureurs, d’organisations de patients, de médecins. Cet Etat a d’ailleurs réussi une grande première aux Etats-Unis: instaurer une assurance maladie obligatoire. Le Massachusetts est devenu le laboratoire national pour Obama.

– En quoi la Suisse peut-elle être une source d’inspiration?

– Les Américains, comme les Suisses, n’aiment pas que l’Etat se mêle trop des affaires de santé. Mais étonnamment, peut-être par paresse linguistique, les Etats-Unis ont eu tendance à se comparer surtout au Canada et au Royaume-Uni. Deux pays qui appliquent un système centralisé avec implication unique de l’Etat (single payer). En Suisse, comme aux Etats-Unis, nous sommes des gros consommateurs en matière de santé. Les sondages effectués dans les deux pays montrent que les deux populations exigent la meilleure qualité de soins possible. Toutes deux ont le même rapport aux progrès scientifiques: elles souhaitent pouvoir bénéficier des dernières nouveautés quasiment en temps réel. Nous avons, comme les Etats-Unis, un système fédéral. Par ailleurs, avant la LAMal, les employeurs étaient aussi impliqués dans la couverture médicale en Suisse. Aux Etats-Unis, c’est toujours le cas.

– L’intérêt pour la Suisse va-t-il plus loin?

– Cela fait bientôt septante ans que le système de santé américain est en place et qu’on essaie de le changer. Mais n’oublions pas que la Suisse a mis cent ans pour réussir sa réforme. Aux Etats-Unis, les résistances sont très fortes. Les seules vraies innovations furent l’instauration d’une assurance maladie publique Medicare pour les plus de 65 ans et Medicaid pour les bas revenus. Et puis plus rien. Les Américains sont fascinés par le fait que les Suisses ont voté en faveur d’un système de santé (LAMal) hautement perfectible. A voir les débats actuels, ils aimeraient avoir tout de suite le système parfait.

– Comment jugez-vous la manière dont Barack Obama s’y prend?

– Il a adopté une stratégie inverse de celle d’Hillary Clinton en 1993 ,qui avait snobé le Congrès. Barack Obama est plutôt dans «l’hyperconsultation». Il a permis à de nombreux intervenants de s’exprimer. Le problème, c’est qu’en agissant ainsi, il offre une chance inespérée aux républicains de se focaliser sur des aspects marginaux de la réforme. Il devrait prendre de la hauteur et se concentrer sur les principes fondamentaux du projet: l’universalité de la couverture de santé, la réduction des coûts et l’amélioration de la qualité des soins. Mais aussi sur la manière de supprimer les discriminations des assureurs envers les assurés. En comparaison, le débat sur la LAMal en Suisse avait beaucoup porté sur les valeurs de solidarité entre générations, entre sexes et sur les discriminations.

– Voyez-vous d’autres faiblesses dans la stratégie Obama?

– Même si 46 millions de personnes ne sont pas assurées aux Etats-Unis, 80% de la population disposent d’une assurance maladie ou d’une protection avec Medicare ou Medicaid. En Suisse, avant la LAMal, ce taux était de 95%. Barack Obama n’est toutefois pas parvenu jusqu’ici à mettre de son côté ces 80% d’assurés, et en particulier les personnes âgées, qui se disent satisfaites du statu quo et qui se sentent fragilisées par les déclarations du président sur une gestion différente des fonds destinés à Medicare. Il n’arrive pas à les convaincre que le nouveau système aura aussi des avantages pour eux et plus largement pour toutes les personnes déjà assurées. C’est hautement dommageable, car s’ils les mettaient de son côté, cela constituerait un appui extraordinaire. Au moment de la LAMal, on avait clairement expliqué que même les personnes assurées allaient profiter d’une sécurité supplémentaire.

– L’idée de créer une assurance-maladie publique (à option) a enflammé le débat.

– Aux yeux des Américains, l’immixtion de l’Etat est toujours suspecte. Cette défiance envers une option publique rappelle le débat qu’on a eu récemment en Suisse au sujet de la caisse unique. Pourtant, aux Etats-Unis, c’est la seule manière d’instaurer une vraie concurrence entre assureurs. Pour ces derniers, tous les coups sont permis. Si vous développez un cancer, ils essaieront de voir si vous n’avez pas caché un problème cardiaque pour ne pas couvrir un traitement. A cet égard, Barack Obama a été franc. Il a condamné les pratiques discriminatoires de certains assureurs.

– L’idée de solidarité, qui a été à la base de la LAMal, fait-elle sens aux Etats-Unis?

– Non, c’est un concept difficile à expliquer. Quand je suis aux Etats-Unis, je dois souvent paraphraser pour me faire comprendre. Quand on dit qu’il faut intégrer 46 millions de personnes dans le système d’assurance maladie, certains Américains pensent encore comme les pionniers de l’Amérique: il faut se débrouiller seul. Ils ne voient pas pourquoi ils paieraient pour ces exclus du système.

– Pourquoi le système américain de santé ne tient-il plus la route?

– C’est le système le plus cher du monde, qui laisse pourtant 46 millions de personnes non assurées. Les raisons: le processus de facturation n’est pas coordonné, ni centralisé. Cela engendre de gros frais. Aucun mécanisme d’incitation à limiter la consommation médicale n’existe. Le système des HMO (ndlr: réseaux de soins) a connu un vif succès dans les années 1980, mais aujourd’hui, il est en échec. En réalité, on parle de système de santé américain, mais c’est un non-système qui est dépourvu de toute transparence et de lisibilité. Economiquement, c’est absurde. En Suisse, nous avons de grandes difficultés à juguler les coûts. Et les primes à venir vont une fois de plus le démontrer. Mais nous ne connaissons pas la violence des situations que l’on observe aux Etats-Unis. Des gens n’ont pas les moyens de payer leurs médicaments. Bien que gravement malades, ils ne prennent qu’une partie des traitements prescrits. D’autres font tout pour échapper à une hospitalisation, car ils ne peuvent pas la payer de leur poche ou ils ont une franchise trop élevée. Résultat: ils arrivent à l’hôpital dans un état calamiteux et leur prise en charge entraîne des coûts très élevés.