Ce n’est pas tous les jours que l’on est confronté à pareil enjeu. Une réforme de 1000 milliards de dollars (sur dix ans). Un système qui, tout en coûtant 238 000 milliards pour la seule année passée, a fait la preuve de son inefficacité et dont les travers sont plus manifestes que jamais, en raison de la récession: chaque jour, 14 000 personnes perdent leur assurance santé et viennent rejoindre l’armée de 47 millions d’Américains ne disposant d’aucune couverture médicale, hors des soins d’urgence. Pour couronner le tout, la deuxième vague de la grippe A (H1N1) approche: tout conspire à faire de la question de la santé le principal débat de l’Amérique.

Barack Obama devait consacrer mercredi soir une conférence de presse à l’ambitieuse réforme qu’il préconise, et dont l’approbation, ou non, par le Congrès pourrait déterminer en grande partie le succès de sa présidence. Les nerfs sont à fleur de peau, et la question hautement politisée. Les puissants lobbies du secteur guettent. Ce n’est pas par hasard si, depuis des décennies, cette affaire a été systématiquement laissée de côté par les responsables politiques ou que les rares à avoir voulu s’y frotter se sont cassé les dents, à l’image de l’ex-First Lady Hillary Clinton.

Constat largement partagé

Le constat, au moins, est largement partagé, aussi bien par les démocrates que par les républicains: les coûts de la santé aux Etats-Unis ne cessent de s’envoler, tandis qu’un nombre croissant de résidents (y compris les immigrés illégaux ou les jeunes qui ne veulent pas payer d’assurance) est laissé sur le carreau. S’y ajoute le fait que, traditionnellement, l’assurance santé est souvent liée ici à l’employeur. Ce sont les entreprises qui négocient avec les assureurs les «benefits» de leurs salariés. D’où un effet massivement pervers, au pays de la mobilité et, aujourd’hui, de la récession: en perdant leur emploi, les Américains perdent aussi leur couverture médicale, et souvent celle des membres de la famille. Un nouveau contrat d’assurance est hors de prix à l’extérieur de ce cadre. Et les compagnies ont tout loisir de refuser des clients trop âgés ou trop malades, bref trop coûteux. Pour elles, le système actuel équivaut souvent à des positions privilégiées de monopole dans les différents Etats américains. Elles sont les seuls maîtres à bord.

La couverture maladie universelle était l’une des principales promesses électorales du candidat Obama. Aux yeux de l’actuel président, ce n’est pas qu’une question de justice sociale, mais aussi un investissement: si plus de gens se rendent chez le médecin, cela commencera certes par coûter plus cher, mais cela renforcera la prévention et finira par devenir avantageux, plaide-t-il. Toujours est-il qu’il faut trouver 1000 milliards de dollars pour lancer la machine. En économisant sur les abus du système actuel? En augmentant les impôts des plus riches? C’est l’une des grandes divisions du Congrès: ni les lobbies des compagnies d’assurances ni les élus républicains ne sont prêts à se rendre sans se battre.

Pour englober ces 47 millions d’exclus, l’administration Obama suggère de les subventionner. Plus: l’Etat mettrait en place un système public parallèle (the public plan) auquel les Américains seraient libres d’adhérer. L’idée: briser ces sortes de monopoles et faire la preuve que les mêmes prestations peuvent être délivrées à un prix inférieur. En un mot: relancer la concurrence dans le secteur privé.

L’administration donne pour exemple le système fédéral Medicare destiné aux retraités, dont les coûts administratifs ont bondi de 12 milliards à 20 milliards de dollars en une seule année. La preuve de l’inefficacité du secteur public? Que nenni. La part des coûts publics est restée inchangée. Ce sont les marges demandées par les compagnies d’assurances et les pharmaceutiques qui collaborent à ce programme qui ont explosé sans que personne puisse s’y opposer.

L’argument laisse pourtant de marbre les élus républicains. Pour eux, l’introduction d’un «public plan» n’est qu’un premier pas déguisé vers la «socialisation» de tout le système. «L’approche d’Obama est fondamentalement malhonnête», résumait mercredi dans le Wall Street Journal l’un de leurs chefs de file, le gouverneur de Louisiane Bobby Jindal.