Favorable à la qualité, la concentration des opérations de pointe? Dit aussi globalement, la réponse ne semble pas faire de doute: c’est oui. De nombreuses études, réalisées notamment aux Etats-Unis, le confirment: la mortalité est moins élevée dans les hôpitaux qui travaillent sur de gros volumes. Et même si le lien entre les deux données – nombre et qualité – varie, il ne s’inverse jamais, relève une revue des études pertinentes publiée en 2002*.

Restent les détails: cette qualité accrue est-elle une conséquence du nombre? Ou le nombre une conséquence de la bonne réputation d’un hôpital travaillant bien? Si le nombre est déterminant, faut-il le calculer par chirurgien? Ou par service, sachant qu’un chirurgien travaillant dans un grand service peut faire personnellement moins de gestes qu’un autre, employé dans un hôpital moins important? Et surtout, quelles conséquences pour la Suisse, sachant que les nombres importants enregistrés dans les hôpitaux helvétiques se situent souvent au bas de l’échelle de référence de nombreuses études?

Seuil de qualité pas atteint

Un point est incontesté: le lien entre nombre et qualité est beaucoup plus marqué pour certaines opérations, qui ont en général la caractéristique d’être complexes et rares. La chirurgie de l’œsophage et du pancréas, ainsi, revient dans la plupart des études, avec des taux de mortalité multipliés par trois, voire par cinq, au-dessous de 20 opérations par an – un seuil que plusieurs hôpitaux suisses n’atteignent pas. D’autres procédures, comme la chirurgie cardiaque pédiatrique ou le traitement du sida, sont aussi mentionnées. Pour de nombreuses autres, un lien existe, mais il est plus ténu et/ou plus contesté.

Quelles conséquences pour la planification hospitalière? Elles ont déjà été à demi tirées pour les opérations de l’œsophage et du pancréas, qui figurent sur la liste soumise à la sagacité de l’Organe scientifique chargé d’éclairer la CDS. Au-delà, les spécialistes se montrent plus nuancés.

«Il est évident que certaines opérations coûteuses et complexes doivent être concentrées dans un pays de la taille de la Suisse, relève Fred Paccaud, directeur de l’Institut universitaire vaudois de médecine sociale et préventive. Mais il ne faut pas compter sur des études de qualité incontestables pour promouvoir ce mouvement. C’est un choix politique, qui doit être assumé comme tel.»

D’ailleurs, relève Thomas Perneger, responsable du Service d’épidémiologie clinique des Hôpitaux universitaires genevois, que mesure-t-on vraiment à travers la variable de la quantité? S’il est assez intuitif d’imaginer que la répétition d’un geste permet de l’accomplir toujours mieux, il n’existe pas de nombre optimal: même aux Etats-Unis, les maximaux d’une étude sont les minimaux d’une autre. Et d’autres facteurs entrent en jeu: un hôpital qui traite un nombre important de cas sera amené à affiner sa prise en charge pré et postopératoire, à adapter rigoureusement ses procédures aux critères internationaux, voire à revoir son organisation, pour devenir un centre d’excellence. Ce sont ces efforts, estime le spécialiste, qui devraient être au centre de la réflexion sur la qualité.

Et, dans ce domaine aussi, la Suisse connaît d’importantes disparités: une récente étude, très médiatisée, sur la chirurgie du cancer du sein a montré que de nombreux hôpitaux n’appliquaient pas les procédures internationalement reconnues, un phénomène que la parcellisation du paysage hospitalier encourage sans doute. Comme la même étude fait défaut pour d’autres opérations dont dépend la survie du patient, on ne peut qu’imaginer et frémir. Et, jusqu’ici, les efforts pour promouvoir la qualité sont restés très dispersés malgré les discours politiques qui insistent toujours plus sur ce thème.

Mesures à affiner

Consciente de cette lacune, la faîtière des hôpitaux, H+, s’efforce de la combler. Une Association nationale pour le développement de la qualité y a été créée et travaille à recueillir des informations sur certains thèmes, comme les infections contractées à l’hôpital. En outre, H+ met désormais à la disposition du public un moteur de recherche permettant de savoir quels hôpitaux réalisent quel type d’opération dans une zone géographique donnée. L’information comprend le nombre d’opérations quand l’établissement l’a fourni, ce qui est loin d’être toujours le cas. On peut également trouver sur ce site, pour certains hôpitaux, un rapport sur la qualité dont le moins qu’on puisse dire est qu’il ne brille pas par la convivialité de son accès. Un défaut qu’il faut sans doute relativiser: lorsque des données sur la qualité sont accessibles, montrent plusieurs études, les patients ne les utilisent guère, préférant faire confiance à leur médecin de proximité.