Trente ans après la conférence d'Alma-Ata, où fut adoptée une déclaration sur les soins de santé primaires et affiché l'objectif de «La santé pour tous en l'an 2000», l'Organisation mondiale de la santé (OMS) est revenue, mardi, dans la ville du Kazakhstan - rebaptisée entre-temps Almaty - pour y présenter son «Rapport sur la santé dans le monde 2008».

Directrice générale de l'OMS, Margaret Chan réaffirme la pertinence des valeurs d'Alma-Ata et trace quatre voies de réforme pour «combler le fossé intolérable qui sépare les aspirations de la réalité». Difficile, en effet, de renier des valeurs comme «justice sociale et droit à une meilleure santé pour tous, participation et solidarité». Mais force est de constater, comme le fait - non sans euphémisme - le rapport 2008, que «la traduction de ces valeurs en réformes concrètes s'est faite de manière inégale».

Le texte souligne les avancées significatives accomplies depuis la déclaration d'Alma-Ata: «Dans l'ensemble, les populations sont en meilleure santé, plus prospères et vivent plus longtemps qu'il y a trente ans.» A l'appui de ce jugement, l'exemple de la mortalité infantile: «Si les enfants continuaient à mourir au même rythme qu'en 1978, on aurait enregistré 16,2 millions de décès d'enfants dans le monde en 2006. Or il n'y en a eu que 9,5 millions. Cette différence de 6,7 millions représente 18329 vies d'enfant sauvées chaque jour.» Dans le même sens, le rapport souligne «la croissance de 35% des dépenses mondiales pour la santé sur une période de cinq ans».

Cependant, l'OMS se fait plus sévère en pointant d'autres tendances. Les progrès réalisés au cours des dernières décennies «ont été profondément inégaux», laissant «un nombre considérable de pays à la traîne ou même en régression». Ces inégalités peuvent d'ailleurs être «considérables et souvent croissantes à l'intérieur des pays».

Réponses inappropriées

Le vieillissement, les effets d'une «urbanisation et d'une mondialisation mal gérées» ou encore le changement climatique renforcent les maladies contagieuses comme les pathologies chroniques non transmissibles. A cela s'ajoutent les effets de la mondialisation sur les systèmes de santé, notamment la ponction des ressources humaines du secteur au détriment des pays en développement.

Les réponses à ces défis sont tardives et inappropriées, estime le rapport, d'autant que «le secteur de la santé reste massivement sous-financé dans beaucoup trop de pays». Les politiques mondiales et nationales «se concentrent sur quelques questions particulières», tandis que «les systèmes de santé semblent dériver d'une priorité à court terme à une autre».

Le texte fustige trois tendances: les systèmes de santé «qui mettent l'accent de manière disproportionnée sur une offre étroite de soins curatifs spécialisés», ceux «dans lesquels la lutte contre la maladie, axée sur des résultats à court terme, fragmente la prestation des services», et enfin ceux où «un certain laisser-faire en matière de gouvernance a permis l'éclosion d'une marchandisation incontrôlée de la santé».

Pour répondre aux défis posés, l'OMS définit quatre types de réforme. La première vise à «réduire l'exclusion et les disparités sociales en matière de santé» par la «couverture universelle», combinant accès universel aux soins et à la Sécurité sociale. La deuxième concerne les «prestations de services», par la réorganisation des services de santé «sous forme de soins de santé primaires, c'est-à-dire autour des besoins et des attentes de la population».

La troisième a trait aux réformes des politiques publiques. Elles ont pour objet de rendre «les collectivités plus saines, en coordonnant les actions de santé publique avec les soins de santé primaires et en menant des politiques publiques saines dans tous les secteurs». Le rapport insiste sur le fait que la santé ne concerne pas le seul ministère de la santé, mais aussi ceux de l'éducation, du commerce, des transports...

Enfin, les «réformes de leadership» combinent l'implication des pouvoirs publics, la participation de tous les secteurs de la société et l'accroissement de la recherche sur les systèmes de santé.

Le rapport invite à «saisir les occasions», notamment dans «un grand nombre de pays dont l'économie de la santé connaît une croissance rapide - où vivent 3 milliards de personnes». Il reconnaît que «le défi paraît plus difficile à relever pour les 2 milliards d'habitants des pays d'Afrique et d'Asie du Sud-Est dont l'économie de la santé connaît une croissance faible». Reste à savoir si cette volonté ne se heurtera pas aux effets de la crise économique.