Santé

Qu’est-ce au juste que la maladie?

En refusant de rembourser les lunettes, que portent 70% des Suisses, Didier Burkhalter a ouvert un débat plus large. Aujourd’hui, des états toujours plus nombreux sont considérés comme pathologiques. Reste à déterminer jusqu’où l’on peut solliciter la solidarité

Depuis janvier, les lunettes ne sont plus remboursées par l’assurance maladie. «L’assurance de base doit prendre en charge les maladies, or les problèmes de vue ne constituent pas une maladie», a affirmé le conseiller fédéral Didier Burkhalter, début février, devant la presse. Ses arguments: il s’agit de défauts génétiques ou liés à l’âge, dont souffrent environ 70% de la population. Mais qu’est-ce au juste que la maladie?

Il existe beaucoup de définitions, difficile d’en trouver une qui soit universelle. Bertrand Kiefer, rédacteur en chef de la Revue médicale suisse, parle de «l’autre versant de la santé». Ce qui nous ramène à la définition de la santé. «Il y a celle utopique, irréalisable et inutilisable dans la pratique de l’Organisation mondiale de la santé: un complet bien-être physique, mental et social. Une espèce de nirvana…» Bertrand Kiefer évoque aussi le rapport à la norme. «Le curseur entre maladie et santé, comme celui qui concerne l’âge de la retraite, est social et politique, fait valoir la sociologue Eliane Perrin. Il se meut sur l’axe normal-anormal, mais sa place change souvent.» Quant à Hans Stalder, ancien médecin-chef de la Policlinique médicale de Genève, il considère le corps humain comme un ensemble de systèmes complexes, reliés les uns aux autres, et la maladie comme un dérèglement de cet équilibre subtil.

Pour ces spécialistes, les troubles de la vue sont clairement une maladie ou un handicap. Ils sont effectivement liés au patrimoine génétique ou au vieillissement, mais c’est également le cas d’autres pathologies prises en charge par l’assurance de base. La question se pose en revanche pour d’autres troubles, d’autant plus fortement que le champ du pathologique a tendance à s’élargir. «C’est une caractéristique de l’époque moderne, observe Bertrand Kiefer, nul n’est en bonne santé, on peut déceler tel ou tel facteur de risque ou germe de pathologie chez tout le monde. Plus la médecine progresse dans la découverte des causes moléculaires de la maladie, plus celle-ci étend son domaine.»

Du côté des pathologies que personnes ne songe à contester, la maladie infectieuse trône au premier rang. «Mais la menace, celle de l’épidémie qui vient de l’extérieur et face à laquelle tout le monde est plus ou moins égal, est toujours mieux maîtrisée, commente Eliane Perrin. Maintenant, la maladie vient du dedans. Consciemment ou non, nous la produisons par notre patrimoine génétique, notre mauvaise hygiène de vie, etc. La culpabilisation n’est pas loin.»

Bertrand Kiefer estime qu’avec l’effritement des grandes religions la santé est devenue la valeur première: «On ne demande plus la vie éternelle, mais une vie la plus longue possible.» Ce qui entraîne une médicalisation accrue de l’existence. Eliane Perrin abonde. «La santé est la nouvelle religion, dont les médecins sont les grands prêtres. Nous croyons être bien portants mais nous sommes tous des malades qui s’ignorent.»

L’extension du domaine du pathologique mène à une «crise des limites», comme la qualifie Bertrand Kiefer. L’hypertension et l’hypercholestérol sont des exemples qui reviennent souvent. A partir de quel seuil doit-on les considérer comme des maladies? «Il ne s’agit pas de maladies mais de facteurs de risques, corrige Hans Stalder. On ne traite pas, on prévient. C’est une réussite de l’industrie pharmaceutique d’en avoir fait une maladie et d’avoir obtenu le remboursement des traitements. Et cela alors qu’on pourrait obtenir des résultats équivalents en incitant les patients à avoir une activité physique.»

La question de savoir où s’arrête la santé et où commence le confort se pose également. «Dans le domaine de la chirurgie esthétique, par exemple, poursuit Hans Stalder. Une oreille mal formée, est-ce une maladie?» Pour Bertrand Kiefer, une certaine part de confort a sa place en médecine, comme dans le cas des problèmes d’articulations des personnes âgées, pour autant qu’elle les aide à être plus libres, plus indépendantes.

Les spécialistes observent toutefois que le moment à partir duquel on décide d’opérer une hanche ou de poser une prothèse varie passablement, entre la Suisse et la Grande-Bretagne, par exemple. Sans compter les pays en voie de développement, où ces interventions sont rarement pratiquées et où beaucoup plus de personnes âgées boitent. «Avant, avoir mal aux articulations à un certain âge était considéré comme normal, relève Eliane Perrin. On ne trouvait pas ça agréable, on s’efforçait de combattre la douleur, mais c’était naturel.»

La problématique de la norme est centrale pour Bertrand Kiefer: «Il y a une part de variation que l’on ne devrait pas médicaliser, le rôle de la médecine n’est pas de normaliser les individus.» Faut-il donner de la Ritaline à un enfant hyperactif si lui-même n’en souffre pas? Peut-on enlever toute anxiété à un patient sans modifier sa personnalité? s’interroge le rédacteur en chef de la Revue médicale. D’autant qu’à ses yeux certaines prothèses, des médicaments pour faire baisser le cholestérol et autres Viagra ont désormais pour objectif non pas de rétablir la norme mais de la dépasser.

Enfin, si Didier Burkhalter fait valoir que 70% de la population souffre de problèmes de la vue, le vieillissement guette 100% d’entre nous. Il n’est pas considéré comme une maladie en soi par la LAMal, mais les troubles qui en découlent le sont. «On lutte contre le vieillissement, on tente de le repousser, mais c’est un déni de réalité: la mort finit quand même par arriver et il faut l’affronter», commente Bertrand Kiefer.

L’élargissement du champ de la maladie pose un autre problème, celui de savoir où s’arrête la solidarité. «La tendance à la médicalisation de tout ce qui nous arrive affronte un courant inverse, qui a des causes avant tout économiques: il faudrait restreindre les prestations remboursées, relève Eliane Perrin. Le résultat est une situation chaotique, dont la décision sur les lunettes est un bon exemple.»

«La santé est devenue une valeur centrale dans notre société, la part du PIB qui y est consacrée ne correspond toutefois pas à ce statut, poursuit-elle. On pourrait se demander si cette part ne devrait pas être plus importante, mais on ne pose jamais cette question.» Pour la sociologue, une des tendances qui se dessine va au contraire vers un modèle d’assurances à la carte (ne plus rembourser l’avortement ou le traitement de l’hypercholestérol, par exemple) qui repose sur l’illusion que l’on peut prévoir ce qui va nous arriver et qui signerait la fin de la solidarité.

La désolidarisation, comme elle existe déjà aux Etats-Unis, peut se payer très cher, avertit Bertrand Kiefer: «A mon avis, c’est une grande source de violence. Je pense que réussir à définir une base, se mettre d’accord sur ce que l’on considère comme important et sur quoi on ne se désolidarise pas, est un des enjeux majeurs du futur.»

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