Assurance maladie

Le ras-le-bol des assurés romands

La votation du 28 septembre sur la caisse publique devrait mettre en évidence un important clivage entre cantons latins et alémaniques. Exaspérée par le système actuel, une majorité de Romands pourraient soutenir le projet de la gauche

Le ras-le-bol des assurés romands

Assurance maladie La votation sur la caisse publique devrait mettre en évidence un important clivage entre cantons latins et alémaniques

Exaspérée par le système actuel, une majorité de Romands pourrait soutenir le projet de la gauche

Revue détaillée des principales critiques, à commencer par la hausse inexorable du niveau des primes

Le Röstigraben pourrait être spectaculaire. L’initiative populaire de la gauche «Pour une caisse publique d’assurance maladie», soumise au peuple le 28 septembre prochain, ne séduit que 35% des Alémaniques, selon le premier sondage gfs.bern publié vendredi dernier. Plus d’un Latin sur deux y est en revanche favorable, avec un taux d’acceptation compris entre 53% (Tessin) et 55% (Suisse romande).

Cet écart important montre que d’importantes différences de perception subsistent des deux côtés de la Sarine. Elles concernent le rôle de l’Etat, la concurrence dans le domaine de la santé et – ce n’est pas à négliger – le porte-monnaie: grands consommateurs de soins, les Romands paient des primes globalement plus élevées que les Alémaniques. Une situation qui les incite à être particulièrement sévères avec leurs caisses maladie – un sentiment encore renforcé par le feuilleton du remboursement partiel des primes payées en trop. Revue détaillée des principaux griefs contre le système actuel.

«On paie toujours plus»

C’est une triste réalité, et ce n’est pas fini. Depuis l’introduction de la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal), en 1996, la facture du système de santé n’a cessé d’augmenter, passant de 37,5 milliards de francs à 68 milliards en 2012 (+81,3%). Cela représente 11,5% du PIB, contre 9,7% en 1996 et 5,4% en 1970. On constate une tendance similaire parmi les pays de l’OCDE. La Suisse figure en tête des coûts par assuré derrière les Etats-Unis.

L’augmentation des coûts se retrouve au niveau des primes encaissées au titre de l’assurance obligatoire de soins (AOS), qui couvrent environ le tiers des coûts de la santé. Entre 1996 et 2012, la cotisation de base est passée de 173 francs à 387 francs par assuré. La facture totale à charge de l’AOS, elle, est passée de 10,5 milliards à 24,3 milliards de francs (+131,4%). La croissance du niveau de primes est donc plus marquée que celle des coûts de la santé.

Le conseiller national et président de Curafutura – un lobby des caisses maladie – Ignazio Cassis (PLR/TI) explique cette différence par l’élargissement du catalogue de prestations. «Cela s’est fait suite à l’acceptation d’initiatives populaires comme «Oui à la médecine complémentaire» ou par des modifications de l’ordonnance sur les prestations décidées par le Conseil fédéral. Les primes augmentent donc physiologiquement plus rapidement que les coûts de la santé car nous socialisons de plus en plus les coûts médicaux.»

Les Suisses paient en outre une part de plus en plus importante des frais de santé directement de leur poche sans être remboursés. La facture est passée de 1,9 milliard en 1996 à 3,7 milliards en 2012. Cette évolution s’explique par des modifications du système: la franchise de base est passée de 150 à 300 francs; la franchise maximale a quant à elle été relevée de 1500 à 2500 francs. Les assurés sont de plus en plus nombreux à choisir des franchises élevées.

Ce n’est pas tout: la statistique de l’assurance maladie sous-estime la participation réelle des assurés aux frais. Elle ne prend en compte que les participations enregistrées par les assureurs maladie dans le système du tiers garant. De nombreux assurés paient directement leurs prestations aux fournisseurs de soins sans communiquer leurs factures à leur assureur tant qu’ils n’atteignent pas le montant de leur franchise.

Partisans et opposants de l’initiative s’accordent sur un point: les primes continueront d’augmenter, l’évolution des coûts de la santé étant indépendante du projet de refonte du système. Sur l’impact de la caisse publique, ils font des lectures opposées. Les initiants considèrent que la caisse publique permettrait d’économiser entre 700 millions et 1 milliard par an avec la suppression des frais d’acquisition et de marketing, la suppression des frais en lien avec les changements de caisse et des réserves plus basses.

Les opposants au projet mettent l’accent sur les coûts de la transition entre les caisses privées et la caisse publique devisés à 2 milliards de francs par des chercheurs zurichois. Ils soulignent aussi l’importance de la pression mise par les assureurs sur les coûts, lors du contrôle des factures et des négociations tarifaires.

«On n’y comprend rien»

C’est une critique répandue: le système actuel est un univers opaque dans lequel l’assuré peine à se retrouver. Aujourd’hui, les 61 caisses proposent plus de 300 000 primes différentes, selon les modèles alternatifs et les franchises retenus. Les assureurs définissent le niveau de chaque prime en fonction des coûts de l’année précédente. Les coûts réels, eux, ne sont connus qu’un an et demi plus tard, ce qui entraîne des corrections après coup, notamment en cas d’adaptations tarifaires.

Dans un monde idéal, les prestations payées par les caisses devraient correspondre aux primes encaissées. Les choses ne sont pas si simples. Les caisses ont des frais administratifs, qui représentent environ 5% du montant des primes. Elles doivent en outre constituer des réserves pour faire face aux coups durs et aux erreurs possibles d’appréciation. La constitution de ces réserves, que les assureurs réunissent à l’échelle nationale alors que les coûts sont définis par canton, entraîne des inégalités. Entre 1996 et 2011, Genevois, Vaudois et Zurichois, pour ne citer qu’eux, ont payé des primes trop élevées qui ont servi à payer des prestations dans d’autres régions.

En parallèle, le niveau global des réserves a considérablement augmenté, passant de 268 francs à 472 francs par assuré entre 2002 et 2011 (voir l’infographie). Ignazio Cassis met cette augmentation en lien avec les prestations médicales payées par les caisses: «Le pourcentage de réserves par rapport au volume de primes n’a que très peu évolué. En 2002, elle était de 12%, en 2011 de 15,7%. Il faut noter que les réserves correspondent à seulement deux mois de paiements courants LAMal!» Le niveau des réserves a encore augmenté en 2012 avec l’introduction d’un nouveau plan comptable qui prend en compte la plus forte volatilité des marchés financiers.

Avec la caisse unique, le mécanisme de financement de l’assurance maladie serait plus facile à comprendre: les assurés de chaque canton payeraient les coûts effectifs de l’année en cours avec un système d’acomptes, comme on le fait pour notre facture de chauffage.

Dans son message, le Conseil fédéral souligne en outre qu’une caisse maladie publique comptant près de 8 millions d’assurés pourrait «mieux diversifier les risques que les caisses actuelles et qu’elle pourrait de ce fait répondre à des exigences moins élevées en matière de réserves». Selon le ministre vaudois de la Santé, Pierre-Yves Maillard , 2 milliards suffiraient avec la caisse publique, contre 6,5 milliards fin 2012 avec le système actuel. La question de savoir ce qui se passerait si les réserves ne suffisaient pas à couvrir les coûts imprévus reste ouverte.

«Les assureurs jouent sur deux tableaux»

C’est une ambiguïté importante du système actuel. Aujourd’hui, 16 caisses actives dans l’AOS vendent aussi des assurances complémentaires (privée, semi-privée) au sein de la même entité juridique. La comptabilité relative à ces deux activités doit être séparée selon des critères très précis fixés par la ­LAMal. Mais elles sont souvent étroitement imbriquées: les locaux sont partagés et un même employé peut contrôler les factures remboursées par l’AOS et celles relevant d’une complémentaire.

Les caisses soulignent que cette double casquette «leur permet de gagner en efficience au profit des assurés». Des économies d’échelle d’autant plus faciles à réaliser que 80% des détenteurs d’une assurance complémentaire ont souscrit un contrat auprès de la même compagnie que pour l’AOS.

Dans son contre-projet à la caisse publique, finalement abandonné en septembre 2013, le Conseil fédéral voulait séparer de manière stricte les deux activités. Il a repris le projet pour lui-même. Actuellement entre les mains du parlement, combattu par les partis bourgeois, il ambitionne d’empêcher les financements croisés. Un problème «qui ne peut être exclu dans la situation actuelle», note le Conseil fédéral dans son message.

L’absence d’étanchéité entre les deux systèmes pose des questions en matière de protection des données. Les partisans de la caisse ­publique soupçonnent certaines caisses de faire circuler les renseignements. Et d’utiliser les données de l’AOS pour dissuader les cas les plus lourds de contracter une complémentaire chez elles.

Dans son message, le Conseil fédéral évoque explicitement cette situation qui, selon lui, «favorise la sélection des risques» – en jargon médical, il s’agit d’attirer les jeunes en bonne santé et de se débarrasser des vieux et des malades. Sous la pression de la caisse publique, le parlement a récemment affiné le système de compensation des risques pour améliorer la redistribution financière entre caisses prévue par la LAMal – et donc réduire l’intérêt de pratiquer une stratégie commerciale agressive, la chasse «aux bons risques».

La caisse unique assurerait une séparation stricte de l’AOS et des assurances complémentaires. Mais la question de la double casquette surgirait sous une autre forme. Comme le soulignent les assureurs, les cantons deviendraient juges et parties: ils seraient à la fois fournisseurs de prestations à travers les hôpitaux publics et membres des organes de la caisse publique. Avec un risque «de conflit d’intérêts» (par exemple lors de la fixation des tarifs), comme le souligne le Conseil fédéral dans son message.

«La campagne financée par nos primes»

L’argument a ressurgi avant la pause estivale. Les partisans de l’initiative ont protesté avec véhémence contre la publication d’argumentaires contre la caisse publique dans les magazines de plusieurs caisses (LT du 04.07.2014) «financés avec l’argent des primes». A son article 13, la LAMal interdit en effet explicitement le financement d’une campagne politique au moyen des ressources de l’AOS. Les assureurs concernés, comme le Groupe Mutuel, ont rétorqué que leur communication «est financée essentiellement par l’assurance complémentaire».

L’épisode a relancé le débat sur l’argent investi par les caisses dans la publicité, avec la diffusion de bulletins périodiques et des résultats publiés sur papier glacé. Avec, en sous-main, la question de l’opacité qui entoure la rémunération des cadres et administrateurs. La loi sur la surveillance de la LAMal, qui sera traitée en octobre par le parlement, soit juste avant la votation sur la caisse publique, examinera cette question sensible.

Le consensus sera difficile à trouver entre le respect de la sphère privée défendu par la droite et la volonté de la gauche de faire toute la transparence sur le fonctionnement d’une assurance sociale. La Commission de la santé des Etats souhaite que les rapports de gestion des caisses intègrent le montant global des indemnités versées, la rémunération de chaque membre du conseil d’administration et celle du directeur. La commission du National ne veut faire apparaître que la rémunération la plus élevée. Et pas question de mentionner le nom de la personne.

L’évolution des frais administratifs des caisses constitue un autre débat récurrent. Ils représentent aujourd’hui 5,4% des dépenses de l’assurance obligatoire de soins, contre 8,2% en 1996, selon les chiffres de l’OFSP. Le coût par assuré, lui, a augmenté malgré un important processus de concentration (de 145 caisses en 1996 à 61): ils sont passés de 133 francs par assuré en 1996 pour redescendre à 119 en 1999. Ils n’ont cessé d’augmenter depuis lors pour s’établir à 156 francs en 2012.

Ignazio Cassis souligne que les coûts administratifs «ont augmenté en moyenne de 2,4% entre 1999 et 2012, alors que pour la même période les coûts à charge de la LAMal ont augmenté de 4,5%. Il s’agit donc d’une diminution relative des coûts administratifs.» Le Tessinois précise que les coûts administratifs dépendent essentiellement «du nombre d’assurés et du nombre de factures émises par les professionnels de la santé, qui sont 8000 de plus chaque année». Il juge que le nombre de caisses «joue aussi un rôle, mais bien moins important».

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