Le Temps: Supprimer le remboursement des lunettes parce que 70% de la population en portent, cela vous convainc?

Béatrice Despland: Dit comme ça, certainement pas. Il faut comprendre que les lunettes ne constituent pas un traitement mais un moyen auxiliaire. A la différence des traitements, qui doivent être remboursés dès lors qu’ils sont efficaces, appropriés et économiques, les moyens auxiliaires et les appareils ne sont partiellement pris en charge que depuis l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996. Les lunettes ne sont d’ailleurs pas seules à avoir été retirées de la liste des moyens remboursés: dès le mois de juillet, ce sera aussi le cas, par exemple, des bandes plâtrées utilisées sur les fractures et des protections contre l’incontinence.

– La question de savoir si un moyen auxiliaire ou un appareil est remboursé ou non n’est donc pas liée au caractère plus ou moins pathologique du dysfonctionnement qu’il doit corriger?

– Cela peut arriver. Les protections contre l’incontinence, par exemple, resteront remboursées par un montant forfaitaire annuel dans les cas graves et en cas de pathologies comme la sclérose en plaques. On discerne bien l’idée qu’en deçà d’un certain seuil de gravité, une incontinence liée à l’âge est un simple inconfort dont la prise en charge ne concerne pas la collectivité des assurés. C’est un raisonnement du même genre qui a conduit à limiter l’engagement de l’assurance obligatoire (AOS) dans les soins infirmiers, au motif qu’une partie de ces soins vise à aider les patients à accomplir des gestes de la vie quotidienne.

– Cela signifie-t-il qu’à terme, on pourrait remettre en question la prise en charge des pathologies liées au vieillissement?

– Je ne suis pas prophète mais je ne le pense pas. La LAMal ne contient pas les bases pour le faire. Ce qui se passe, c’est plutôt qu’on essaie de diminuer l’engagement de l’AOS en périphérie, un peu partout où c’est possible, sans grande systématique.

– Du bricolage, en somme?

– Oui et qui peut fâcher. Car si on regarde les mesures prises ces dernières années: contribution des patients aux frais hôteliers lors des séjours à l’hôpital, suppression de l’aide à l’achat de lunettes y compris pour les enfants, etc., on voit qu’elles pénalisent avant tout les familles de la classe moyenne, qui n’ont vraiment pas besoin de ça.

– D’un autre côté, la définition de la maladie étant toujours plus extensive, le risque n’existe-t-il pas, si on ne fait rien, de solliciter la solidarité collective au-delà du raisonnable?

– Il est vrai que lorsqu’un état est assimilé par le corps médical à une maladie et qu’un traitement existe, il ne reste pas aux pouvoirs publics une bien grande marge pour l’exclure de la prise en charge par l’AOS. En revanche, la loi n’oblige pas à rembourser tous les traitements. Et le contrôle à ce niveau reste efficace: de nombreuses thérapies ne sont pas couvertes par l’AOS parce qu’elles ne sont pas jugées suffisamment efficaces ou parce que le rapport entre leur prix et l’amélioration qu’elles apportent n’est pas jugé suffisamment bon. Avec le premier argument, la Suisse refuse toujours de prendre la fécondation in vitro en charge alors que tous les pays environnants le font.

– On rembourse tout de même aujourd’hui des traitements chers visant à corriger des niveaux d’hypertension et de cholestérolémie qui n’étaient pas considérés comme pathologiques il y a quelques années…

– Cela ne me paraît pas une question de conception plus ou moins élastique de la maladie mais de poids probable des lobbies pharmaceutiques.

Vous considérez donc que le système permet de faire face à l’extension de la notion de maladie?

– Disons que les points de friction me semblent se situer ailleurs. Pour en revenir à la question du vieillissement, on peut se demander si tous les traitements doivent être accessibles à tous les âges. On constate une tendance à répondre parfois par la négative. Mais on le fait, à ce stade, en invoquant des risques accrus ou des indications moins nettes plutôt qu’un simple rapport coût/bénéfice. En revanche, le Tribunal fédéral (TF) a posé crûment cette dernière question dans l’arrêt récent (LT du 28 12 2010) où il a dit qu’on ne pouvait pas exiger de l’assurance de base qu’elle prenne en charge un traitement de 600 000 francs par an pour freiner l’évolution d’une maladie orpheline. Cette décision concernait un médicament qui n’était en principe pas remboursé et dont la recourante réclamait la prise en charge à titre compassionnel. Mais elle a ouvert une brèche. Les questions soulevées ne resteront pas longtemps limitées à ce champ: il faudra se demander si on peut continuer à mettre sur la liste des spécialités des traitements toujours plus chers.

– Si on répond par la négative, on institutionnalise une médecine – et une survie – à deux vitesses.

– Absolument. Mais c’est une question inévitable et le TF a fait preuve de courage en l’empoignant. L’important est qu’elle soit posée au niveau qu’elle mérite: elle ne concerne pas que l’économie mais convoque aussi la médecine, la politique et l’éthique.