Il brandit un drapeau blanc sur le champ miné de l’assurance maladie, en émissaire de bonne volonté. «Un compromis est possible pour mettre de l’ordre dans le chaos actuel», dit Pierre-Yves Maillard. Mais qu’on ne s’y trompe pas: le livre qu’il publie ces jours* est une charge en règle contre le système actuel des caisses maladie et la commercialisation de la santé publique.

Si le conseiller d’Etat vaudois et président de la Conférence des directeurs cantonaux de santé est un des socialistes les plus détestés et les plus craints dans ce secteur, c’est qu’il connaît ses dossiers et bataille ferme sur les principes. Son ouvrage servira d’argumentaire aux uns, de repoussoir aux autres au moment où deux initiatives populaires sont annoncées, l’une pour une caisse unique, l’autre pour séparer l’assurance de base des complémentaires, sur fond de fortes hausses des ­primes.

Ces dernières dépassent régulièrement celle des coûts (3% en moyenne par an), écrit Pierre-Yves Maillard. Elles pénalisent en particulier les familles avec enfants. Comme par enchantement, la plupart des assureurs ont supprimé en 2010 les rabais pour jeunes adultes: ce n’est qu’un exemple de la «gabegie» où conduit la pseudo-concurrence entre caisses, devenue chasse aux bons risques où tous les coups pour contourner la loi sont permis – et décortiqués dans le livre.

«La quête du profit dans le domaine de la santé, c’est une quête du pouvoir au détriment de l’Etat et de la démocratie», affirme le conseiller d’Etat socialiste, citant l’exemple de la fusion (pour l’instant gelée) entre les caisses CPT et Sanitas. En ra­chetant à ses cadres, pour un prix 15 fois supérieur à celui d’acquisition, les actions qui leur avaient été distribuées, CPT leur aurait versé un pactole de 33 millions de francs. Quant à Sanitas, son partenariat avec le groupe de cliniques Hirslanden, lui-même propriété de la multinationale sud-africaine Medi-Clinic Corporation, est «discutable quand cette approche s’étend au domaine financé par l’assurance maladie sociale».

«Les assureurs d’aujourd’hui ne sont plus les mutuelles des débuts. Lentement mais sûrement, ils deviennent des acteurs d’un marché où l’on vise le profit. Et pour mieux les réaliser, il est utile de maîtriser le plus grand nombre de maillons de la chaîne. Lier dans des intérêts communs l’assurance, l’hôpital, le médecin. Et bientôt sans doute le fournisseur de produits. Pour réaliser ce projet, il faut éjecter un acteur du système: l’Etat.»

Telle est la crainte centrale de l’auteur. Pour y répondre, faut-il passer à une caisse unique publique, nettement refusée en 2007 par les Suisses, et combattue avec force par le lobby de la santé? «C’est une des façons de résoudre le problème, et je soutiendrai avec énergie tout projet de ce type», avertit le socialiste Maillard. Mais le politicien Maillard, réaliste, suggère une solution plus nuancée pour faire avancer les choses. Plutôt que d’éjecter les assureurs actuels du système, il propose d’en faire des prestataires de services mandatés par des caisses publiques décentralisées.

De vraies incitations

Selon ce modèle, il existerait un «pot commun» dans lequel seraient encaissées les primes (une seule par zone, type d’assurance et franchise), ce qui diminuerait le besoin de réserves. Cette caisse commune, de préférence cantonale, déléguerait le travail administratif d’affiliation, d’encaissement et de contrôle aux assureurs actuels, rémunérés au forfait par assuré. Ainsi, «ils auraient toujours accès à l’assuré de base, à ses informations et pourraient lui vendre les complémentaires et les assurances privées. L’essentiel, pour eux, serait sauf.»

Quant au système de santé publique, poursuit Pierre-Yves Maillard, il y gagnerait en cohérence, ainsi que de vraies incitations à la prévention et aux soins gérés («managed care»), quasi inexistantes dans le système actuel.

L’auteur répond aux critiques récurrentes sur les frais administratifs des monopoles publics d’assurance, ou celles adressées à la planification hospitalière timorée des cantons. Hormis le catalogue des prestations, qui doit rester de la compétence fédérale, il estime que ces derniers possèdent «la meilleure vue d’ensemble» pour gérer le système sur le terrain. «Je ne crois pas à un service national de santé publique, dit-il au Temps. Même la France recrée des échelons régionaux.»

«C’est un modèle de compromis, conclut-il. Si, décidément, les acteurs n’en veulent pas, il faut compter sur un changement plus lent mais plus radical, qui exclut les assureurs commerciaux du domaine de l’assurance de base et qui se concrétise par une caisse unique, nationale ou régionale.» Le socialiste Maillard reste sur le qui-vive. Jean-Claude Péclet

* Pierre-Yves Maillard est l’invité du Grand Débat organisé par Payot Libraire, «L’Hebdo» et le Théâtre Vidy-Lausanne. Lundi 29 novembre, 19h, Théâtre Vidy-Lausanne. Entrée libre.

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