En France, le monde sanitaire et politique s’agite autour de l’affaire du benfluorex (Mediator): en quelques années, un médicament apparemment inefficace aurait provoqué entre 3 et 2000 morts, selon qu’on entende le fabricant ou les plaignants. Pendant ce temps, une épidémie de choléra a ravagé Haïti: les 4000 décès déjà comptés rappellent que les populations sont menacées par les désastres environnementaux et l’incurie des gouvernants. Au même moment, psychodrame désormais annuel, les Suisses se préparent à payer un peu plus cher leurs primes de caisses maladie.

Les médicaments inutilement dangereux, le choléra épidémique et le coût des soins sont trois actualités qui relèvent de la santé publique. Leur juxtaposition montre la diversité des enjeux, mais fait aussi voir ce qu’est l’objet de la discipline. C’est elle qui développe les stratégies pour maintenir ou améliorer l’état de santé de la population, c’est elle aussi qui estime les coûts et les bénéfices des interventions dans la population, depuis les campagnes d’information et les programmes de dépistage jusqu’aux autorisations de mise sur le marché des médicaments et des appareils médicaux. En un mot, la santé publique se définit comme la science et l’art de répondre aux besoins de santé de la population.

Les concepts, les méthodes et la pratique de la santé publique ont été forgés durant le XIXe siècle européen, qui l’a installée comme une partie du gouvernement des Etats modernes. C’est d’abord à la protection des enfants (travaillant dans les mines et les usines) que la santé publique s’est consacrée, puis au contrôle des eaux avec l’aménagement des égouts dans les villes en développement. Dès que les soins médicaux ont fait la preuve de leur efficacité, la santé publique a visé un accès équitable au système de soins, mettant en place les caisses maladie (avec Bismarck à la fin du XIXe) et différentes formes de dispensaires.

La santé publique a été un formidable succès. Pour s’en tenir à la durée moyenne de vie (ou espérance de vie) comme mesure de l’état de santé de l’ensemble de la population, rappelons qu’elle a doublé entre 1880 et 2010, passant de 40 à 80 ans en Suisse, soit une augmentation de la durée de vie de six heures par jour. Cette diminution de la mortalité est encore en cours, sans signe d’essoufflement. Si cette évolution devait continuer au même rythme, la plupart des enfants nés en l’an 2000 fêteront leur 100e anniversaire et connaîtront donc le début du XXIIe siècle.

Il est important de comprendre que la longévité qui s’accroît est une conséquence de l’amélioration de l’état de santé de la population, et en particulier de celui des personnes âgées. En d’autres termes, nous mourrons plus tard parce que nous sommes en meilleure santé. Les maladies mortelles surviennent à un âge avancé et, lorsqu’elles surviennent, ces maladies sont moins graves et sont mieux prises en charge. La majeure partie de l’amélioration de l’état de santé de l’ensemble de la population est attribuable à des mesures de santé publique agissant depuis la petite enfance, c’est-à-dire à la sécurisation de l’environnement des personnes, qu’il s’agisse de la place de travail, des logements, de l’alimentation, mais aussi de l’amélioration des conditions sociales (diminution de la grande pauvreté, baisse des violences civiles) ou de l’accès aux soins médicaux.

Si le vieillissement de la population est le résultat le plus spectaculaire de 200 ans d’interventions en santé publique, il induit également une transformation des objectifs de la santé publique. Il s’agit désormais de mieux prévenir ou prendre en charge les maladies qui diminuent la qualité de vie d’une population vivant longtemps. Ainsi, le principal but de la médecine de santé publique d’aujourd’hui est de permettre à chacun de vivre longtemps et en bonne santé, c’est-à-dire mourir tard d’une maladie se déclarant quelques heures avant le décès. Mourir tard, car il n’y a pas d’alternative souhaitable pour la plupart d’entre nous, et en bonne santé pour que la vie vaille la peine d’être vécue jusque-là.

C’est donc à la prévention des pathologies dégénératives et chroniques comme les maladies cardiovasculaires, le cancer, les maladies de l’appareil musculo-squelettique et les maladies neuropsychiatriques que se consacrent les praticiens et les chercheurs en santé publique. Ils cherchent également à rénover l’organisation du système de santé, depuis la prise en charge des maladies chroniques jusqu’au financement des prestations.

Depuis 40 ans, l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive de Lausanne (IUMSP) enseigne aux étudiants les bases de la médecine de santé publique. Il forme également les médecins spécialisés dans les tâches de santé publique (FMH prévention et santé publique). Il conduit des activités de recherche et d’expertise dans quelques-uns des domaines de la santé publique, en particulier l’épidémiologie et la prévention du cancer et des maladies cardio-vasculaires, de l’organisation du système de santé et des méthodes quantitatives en médecine clinique et populationnelle.

Dans cette diversité, l’inefficacité de certains médicaments, les ravages du choléra ou le vertige ascendant des coûts de la santé ne font que rappeler crûment la nécessité de compétences pointues en santé publique, au même titre que toutes les autres spécialités.

L’auteur est professeur à la faculté de biologie et de médecine et dirige l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive au CHUV.

Un séminaire de l’IUMSP fera le point sur 40 ans d’activités de recherche, d’enseignement et d’expertise en médecine de santé publique les 25 et 26 janvier. www.iumsp.ch

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