Opinion

Dépenses de santé: vers d’inévitables arbitrages

OPINION. Plutôt que de se focaliser sur une médecine de pointe, le débat sur le coût de la santé devrait davantage prendre en compte les dépenses de prévention, estime le médecin Julien Dupraz

Pas une semaine ne passe sans que les enjeux liés à notre système de santé ne fassent la une, et pour cause: l’augmentation des coûts constitue une menace immédiate pour un modèle dont le financement devient très problématique. L’élaboration de réformes est entravée par les intérêts divergents des nombreux acteurs concernés (citoyens, patients, fournisseurs de prestations, Etat, assureurs, pharmas, etc.) A ce titre, les récentes propositions d’augmentation des franchises dans la LAMal trahissent une incapacité crasse à imaginer des solutions sortant du cadre actuel et pouvant fédérer les différents protagonistes.

Les défis auxquels nous faisons face ne peuvent être relevés que par une pluralité de mesures, impliquant des concessions de tous les acteurs. Cependant, une profonde remise en question de notre rapport à la consommation de soins est également nécessaire. En effet, s’il est indéniable que l’efficience du système peut être améliorée et des gaspillages de ressources évités, on voit mal comment le modèle en place pourra, à terme, continuer de financer la totalité des prestations médicales existantes. Rien n’indique que l’apport constant de nouveaux moyens diagnostiques et thérapeutiques, souvent onéreux, va se tarir. Or, ces derniers contribuent de manière substantielle à la hausse des dépenses de santé, plus que le vieillissement démographique.

Rôle des inégalités

Des arbitrages entre certaines prestations seront vraisemblablement inéluctables à terme. L’Académie suisse des sciences médicales l’évoquait dans un rapport publié en 2007 déjà, qui concluait notamment «qu’il existera toujours, au sein du système de santé, un décalage entre ce qui est souhaitable et ce qui est réalisable» et que «la vraie question n’est pas de savoir s’il faut poser une limite, mais de savoir où la fixer et, en particulier, comment s’y prendre». Cependant, s’il est reconnu que des comportements de rationnement existent d’ores et déjà, ils ne font l’objet d’aucun contrôle.

Comme l’ont montré certaines polémiques récentes (pour ne citer que deux exemples, le remboursement de médicaments très coûteux comme le Myozyme, ou l’instauration d’une limitation liée à l’âge de certaines prestations chirurgicales), ce débat soulève des questions éthiques fondamentales et génère des réactions extrêmement virulentes, le rendant explosif sur le plan politique, ce qui n’aide pas à le placer sur le devant de la scène.

En Suisse, à peine plus de 2% des 80 milliards de francs dépensés annuellement pour la santé sont alloués à la prévention

Or, s’il ne fait aucun doute que la médecine peut avoir une influence décisive sur l’évolution de certaines maladies, il est frappant de constater à quel point est généralement surestimée sa participation à l’état de santé de la population et à l’allongement de l’espérance de vie observé au cours des dernières décennies. En effet, la contribution des soins médicaux se situe entre 10 et 20%, selon les résultats concordants de plusieurs travaux.

En comparaison, on évalue l’effet combiné des conditions socio-économiques et des comportements individuels (essentiellement les consommations de tabac et d’alcool, l’alimentation et l’activité physique) à plus de 50%, les contributeurs restants étant la génétique et l’environnement. A titre d’exemple, une étude publiée en 2016 révélait que la proportion de personnes en surpoids ou obèses était significativement plus élevée dans l’Ouest lausannois que dans les zones plus favorisées sur le plan économique situées à l’est de la ville. Les inégalités majeures d’état de santé au sein de la population tiennent ainsi bien plus aux disparités socio-économiques et aux comportements individuels qu’au système sanitaire en place.

Débat de société

Si ces observations n’apportent pas une solution «clés en main» aux problématiques évoquées précédemment, elles permettent néanmoins de relativiser l’impact d’éventuelles limitations des dépenses sur notre état de santé. Elles soulignent également l’importance des mesures de prévention et de promotion de la santé, dans un pays dont le parlement a renoncé en 2012 à adopter une loi ad hoc, et qui a alloué ces dernières années à la prévention à peine plus de 2% des 80 milliards de francs dépensés annuellement pour son modèle sanitaire…

Ces enjeux demandent un débat de société transparent et sans tabou, seul à même d’amener le monde politique et la population à prendre des décisions éclairées et dépassant les clivages entre acteurs. Les récentes votations dans les cantons de Neuchâtel et d’Appenzell Rhodes-Intérieures apportent à ce titre un éclairage intéressant: dans les deux cas, le souverain a opté pour le maintien d’hôpitaux de proximité malgré les nombreux arguments, notamment économiques, parlant en faveur de regroupements hospitaliers régionaux. La question n’était bien sûr pas posée en ces termes, mais les citoyens n’ont-ils pas choisi de privilégier une médecine de proximité en dépit de son coût, quitte à ce que cela implique à terme le renoncement à certaines prestations médicales de pointe? Place au débat.

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