Soumis au vote le 1er juin, l'article constitutionnel sur l'assurance maladie prévoit entre autres que les contributions publiques soient versées à l'organisme qui finance les prestations. Le terme de «financement moniste» s'est établi pour un système dans lequel les prestations sont rémunérées par un seul agent.

Dans le contexte actuel, un financement moniste signifierait que les cantons versent 8 milliards de francs par an aux caisses maladie. Pour les cantons, un tel versement de deniers publics est inenvisageable. Cela pour deux raisons principales:

Primo, le financement moniste contredit le principe d'équivalence fiscale selon lequel les pouvoirs publics doivent pouvoir déterminer et contrôler l'utilisation des fonds publics. Ce principe ne saurait être mis en cause.

Secundo, le financement moniste ne tient pas compte de la tâche des cantons de garantir la sécurité de la prise en charge. Aujourd'hui, les contributions publiques financent à titre de subventions ciblées les prestations non rentables des hôpitaux, des EMS et des soins ambulatoires à domicile. Si l'on verse les fonds publics aux caisses, ceux-ci ne seront plus disponibles pour garantir le mandat public de prise en charge.

Il s'agit en plus d'évaluer le financement moniste dans le contexte de la liberté de contracter, également prévue dans l'article constitutionnel même si elle ne ressort pas clairement de la teneur même du débat parlementaire. Si la liberté de contracter était introduite sur la base de l'article constitutionnel, le financement moniste correspondrait à une perte du contrôle démocratique du domaine de la santé. Combiner le financement moniste et la liberté de contracter revient à donner aux caisses maladie une vaste liberté de déterminer l'offre et d'affecter les fonds comme bon leur semble.

Cela pourrait signifier, par exemple, que des médecins ou des hôpitaux soignant des patients plus malades que la moyenne n'obtiendraient pas de contrat des caisses. Il faut absolument éviter cette forme de concurrence par laquelle les caisses maladie exerceraient sur les fournisseurs de prestations une pression financière injustifiée et dommageable. L'affirmation selon laquelle la qualité sera meilleure avec l'article constitutionnel est dépourvue de bases solides. Il faut plutôt craindre le contraire.

Le financement moniste signifierait de plus que les fonds publics profiteraient à tous les prestataires ou - dans le contexte de la liberté de contracter - aux seuls prestataires admis par les caisses maladie, indépendamment de leur mandat public de prestations. En outre, un financement moniste sans levée de l'obligation des assureurs de conclure des contrats avec les hôpitaux et les médecins n'est guère logique à la lumière de la théorie économique pure. Les subventions aujourd'hui ciblées et assorties de conditions précises seraient désormais versées à tous les prestataires ou institutions confondus, qu'ils soient à but lucratif ou d'intérêt public.

En profiteraient d'une part les caisses maladie, qui auraient non seulement le pouvoir de décision (liberté de contracter) mais également la totalité du pouvoir financier (financement moniste), et, d'autre part, certains hôpitaux privés tournés vers une clientèle privilégiée.

En réponse aux critiques soulevées par la remise sans contrôle d'argent public aux caisses, d'autres modèles ont été mis en avant. La caisse maladie CSS a récemment proposé que les cantons ne versent pas leurs subventions aux assureurs mais les utilisent pour des réductions de primes. Les primes elles-mêmes augmenteraient en contrepartie de 40%. Le rôle des pouvoirs publics serait de la sorte encore fortement réduit et limité à l'aide sociale. La part des citoyennes et des citoyens dépendants du soutien de l'Etat grimperait de plus à des hauteurs démesurées. Une autre proposition prévoit de verser les fonds publics à un «régulateur» plutôt qu'aux caisses, lequel agirait en tant qu'organisme payeur et de planification entre les cantons et les caisses. Le monde de la santé n'a pas besoin de cet acteur supplémentaire très diffus, car c'est bien davantage d'un trop-plein que d'un manque d'acteurs dont il souffre. Toutes ces propositions ont en commun que l'influence des pouvoirs publics devrait être restreinte. Elles ne règlent en outre ni le problème de l'étalement trop large des deniers publics ni celui du financement des prestations d'intérêt public, dont le contribuable serait appelé à combler les lacunes.

L'article constitutionnel soumis au vote est mal conçu et peu clair: il réaffecte les contributions publiques sans développer la moindre idée concernant la tâche publique de garantir la sécurité de la prise en charge; il démontre plutôt les intérêts manifestes de ses partisans qu'une conception qui tienne la route d'un système de santé démocratique et accessible à tout le monde.

Les partisans de l'article constitutionnel tentent de dissimuler ses défauts en répondant d'une manière plus ou moins maladroite aux questions ouvertes, soit:

Comment pourrait-on néanmoins garantir la sécurité de la prise en charge?

A qui faut-il verser les deniers publics?

Combien les cantons doivent-ils verser et comment ce montant varie-t-il dans le temps? Quels seront les instruments des cantons pour le déterminer? Quel avantage la collectivité tire-t-elle de cette déviation alambiquée des flux financiers dans le système moniste?

En revanche, la réponse à la question de fond «A quoi un financement moniste peut-il servir?» reste dans le vague. «A financer sur pied d'égalité les prestations hospitalières et ambulatoires», répondent les caisses. Pourtant, les deux types de prestations seront toujours financés différemment - les prestations ambulatoires par acte médical, les prestations hospitalières par forfait - avec des effets d'incitation différents. L'article constitutionnel n'y change rien.

Les objectifs de qualité, d'efficacité économique et le respect des principes de la concurrence régulée sont déjà inscrits dans la LAMal et ont été renforcés par la réforme du financement hospitalier qui vient d'être adoptée. Les nouvelles dispositions doivent maintenant être mises en œuvre sans retard et ne pas s'enliser inutilement dans de brumeuses discussions constitutionnelles. Le financement moniste est moins une question sur laquelle les économistes doivent trancher qu'une question portant sur le rôle correcteur de l'Etat et l'influence des citoyennes et des citoyens sur la politique de la santé, que ce soit en tant que contribuables ou qu'électeurs. En raison de cette dimension clef, l'article constitutionnel doit être rejeté: il est non seulement peu clair, mais également non démocratique.

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