Aucun projet n’est plus populaire pour l’instant dans la politique de la santé que celui du Managed Care, actuellement au cœur du débat. Le Managed Care semble se transformer en arme absolue contre la croissance des coûts dans le système de santé. Ces attentes élevées sont-elles justifiées?

Fondamentalement, ce projet régule un marché. Car le Managed Care est un des rares domaines dans le système de santé dans lequel les médecins et les assureurs peuvent négocier librement. Ce n’est dès lors pas étonnant que ce soit précisément dans ce domaine qu’il existe des formes de collaboration intéressantes, novatrices et efficaces.

Ce marché est partagé entre l’offre et la demande, les médecins d’une part et les assurés d’autre part. Dans le cas présent vient souvent s’ajouter un intermédiaire, l’assureur maladie, qui réunit l’offre et la demande. Si on veut réguler dans ce domaine, on présuppose (implicitement) une défaillance du marché: y en a-t-il bien une? Sûrement pas du côté de la demande. Alors que les modèles de Managed Care étaient encore nouveaux et peu connus et que les offres apparaissaient et disparaissaient d’année en année sur le marché, la demande était (raisonnablement) prudente et réticente. Depuis que certaines variantes standard se sont imposées sur le marché, plus ou moins dès 2004, la croissance a explosé. Actuellement, une part imposante de 32% de la population suisse a opté pour un contrat d’assurance de Managed Care.

On détecte éventuellement une distorsion des incitations chez les assureurs. Parce qu’au­jourd’hui la chasse aux bons risques amène plus d’avantages sur le plan des primes que de véritables modèles d’économie sur les coûts, il arrive qu’on abuse parfois des modèles de Managed Care pour opérer une sélection des risques. Un affinement de la compensation des risques, des impôts pénalisant les assureurs qui s’attribuent le haut du panier, constitue certes un pas dans la bonne direction. La nouvelle compensation des risques qui entrera en vigueur en 2012 neutralisera, à raison de 2/3, d’éventuels gains résultant de la sélection dans les modèles de Managed Care. Des contrôles plus sévères concernant les rabais, comme les prévoit la dernière directive de l’OFSP, devraient encore réduire de manière substantielle l’incitation à la sélection.

Et qu’en est-il du côté de l’offre? A l’exception du domaine du Managed Care, il y règne une distorsion du marché: elle s’appelle «obligation de contracter», chaque médecin ayant le droit de présenter des décomptes à la charge de l’assureur maladie. Cela réduit im­médiatement la propension à conclure des contrats de collaboration plus efficaces. Souvent, lorsqu’ils se trouvent dans une situation de négociation concrète, les médecins se demandent pourquoi ils devraient s’embarquer dans un contrat comportant une responsabilité en matière de budget. Ils possèdent dans tous les cas un contrat de collaboration avec les assureurs maladie qui leur permet d’avoir un bon revenu sans avoir à assumer une responsabilité en matière de budget.

Que propose maintenant le projet du Managed Care? Il encourage la demande qui est déjà en expansion et laisse le côté problématique de l’offre tel qu’il est. Pour prévenir l’excès de la demande qui en résulte, certains parlementaires veulent contraindre les assureurs à conclure avec les médecins des contrats de collaboration sur l’ensemble du territoire. Au lieu de supprimer l’obligation de contracter, on veut la multiplier par deux. C’est à partir de là qu’on peut parler de «surrégulation». On retire à la plante Managed Care pratiquement tout ce dont elle a besoin pour prospérer (marge de manœuvre dans l’organisation, liberté de contracter, champ expérimental) et on ne se cramponne pas moins au mantra rhétorique des grandes économies sur les coûts grâce aux modèles de Managed Care.

Actuellement, on peut très bien déceler de véritables économies dans certains modèles qui fonctionnent bien, mais de loin pas dans tous. Les bons modèles sont typiquement ceux qui ont été précédés d’âpres négociations. Si on affaiblit les assureurs qui négocient en les contraignant à présenter partout des offres, on diminue la probabilité de voir sortir de ces négociations des modèles générateurs d’économies.

Il est étonnant de voir avec quelle fougue le conseiller fédéral Didier Burkhalter fait avancer le projet du Managed Care. En s’appuyant sur le droit existant, il lutte déjà contre les subventions croisées et injustifiées, les primes de dumping et les rabais pour les «faux» modèles d’économies. A cela vient encore s’ajouter la compensation des risques encore plus précise pour 2012. Avec ces mesures, il encourage de manière ciblée un marché dans lequel la sélection des risques ne sera pas attrayante tandis que les économies sur les coûts seront davantage récompensées. L’effet de cette politique du Conseil fédéral est un encouragement correct et judicieux au Managed Care, qui respecte les forces du marché même sans le projet du Managed Care.

* www.css-institut.ch

Les Opinions publiées par Le Temps sont issues de personnalités qui s’expriment en leur nom propre. Elles ne représentent nullement la position du Temps.