Forum des 100: La santé dans tous ses états

Comment faire baisser les coûts de la santé? Sommes-nous prêts pour la révolution de la médecine personnalisée? Quel est le poids économique de la Health Valley romande? Une série d'articles traite de ces questions en amont du Forum des 100, organisé par le Temps, le 11 mai, à l'Université de Lausanne.

Les Suisses aiment leur système de santé, mais il est trop cher. 77,8 milliards en 2015, une augmentation de plus de 4% par année: le poids des primes maladie est devenu insupportable. Une partie de l’explication? L’application arbitraire de la loi sur l’assurance maladie (LAMal). Celle-ci introduisait à l’origine une mise en concurrence du secteur hospitalier public et privé. C’est le contraire qui est arrivé. Sans prétendre à l’exhaustivité – l’autorisation des importations parallèles des médicaments permettrait, par exemple, une réduction d’au minimum 2,2% des primes – évoquons cinq pistes pour stabiliser les coûts:

1. Les acteurs non étatiques de la santé doivent devenir une véritable force de proposition. Les prestataires de soins, les assureurs ou l’industrie de la pharma défendent avant tout leurs propres intérêts. Faute de propositions fortes, les autorités imposent leurs solutions: c’est la voie royale vers une étatisation toujours plus pesante et contraire à l’esprit de la révision de la LAMal en 2012. Voilà pourquoi les promoteurs d’une cohabitation constructive public-privé doivent se donner les moyens d’être entendus.

L’alliance pour un système de santé libéral, fondée en 2013 et regroupant les plus importants acteurs non étatiques des branches de la santé, essaie, par exemple, de devenir cet instrument de dialogue au niveau fédéral. Mais beaucoup d’enjeux se décident au niveau des cantons et de la Conférence intercantonale des directeurs de la santé. Disons-le tout net: les jeux de pouvoirs sous-tendent ses travaux.

La santé reste l’un des derniers bastions de souveraineté cantonale. La tentation protectionniste et le dogmatisme font rempart à une approche ouverte et pragmatique. Mais comme certains partenariats public-privé le démontrent, notamment ceux que l’Hôpital de la Providence a conclus avec l’Hôpital du Jura bernois et signés avec l’Hôpital cantonal de Neuchâtel, ces collaborations sont possibles. Créons une nouvelle culture du dialogue entre tous les acteurs de la santé!

2. Les soins ambulatoires et stationnaires doivent être financés selon un même système homogène de forfait par cas (DRG). Le financement inégal des prestations hospitalières stationnaires et ambulatoires induit des incitations dissuasives. De manière générale, les interventions stationnaires sont plus onéreuses et plus «profitables». C’est pourquoi de nombreuses opérations ne sont pas effectuées en mode ambulatoire alors que ce serait médicalement possible. Cette approche coûteuse pourrait être corrigée grâce à un système de financement uniforme. Mais faute d’avoir été capables de s’entendre à temps, les prestataires de soins et les assureurs vont se faire imposer par le Conseil fédéral une révision du Tarmed à courte vue.

Dans le cadre de la procédure de consultation qui court jusqu’au 28 juin, il faut donc faire le forcing pour proposer un type de financement incitant à privilégier le traitement ambulatoire. L’introduction d’un forfait par cas ambulatoire avec un rabais raisonnable aurait un effet incitatif immédiat auprès du corps médical, des institutions hospitalières et de ceux qui financent. Toutes les prestations LAMal seraient ainsi indemnisées par les assurances maladie et les cantons. Potentiel d’économie: 1 milliard de francs par année.

3. Le contrôle de la qualité des prestations de soins ambulatoires doit être mis en œuvre par les partenaires tarifaires. Rien n’est plus cher que la mauvaise qualité. Selon l’avis d’experts et du Conseil fédéral, 20% des coûts de l’assurance obligatoire des soins sont imputables à des prestations médicales superflues, voire nocives. Ce taux correspond à 6 milliards de francs par an à la charge des payeurs de primes. Bien que la LAMal ait donné une marge de manœuvre aux associations professionnelles pour instaurer un système de garantie de la qualité et l’adéquation des prestations, celles-ci sont restées inactives dans le domaine ambulatoire, si bien que l’appareil bureaucratique va se sentir légitimé à prendre les choses en main. Il est donc urgent que les partenaires tarifaires créent des conventions sur la qualité en fixant des indicateurs uniformes, contraignants, transparents et applicables dans toute la Suisse.

Un contrat de mesures de qualité tel qu’il a été mis en place pour le secteur stationnaire par l’ANQ (Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques) doit aussi être envisagé entre partenaires du domaine ambulatoire qui devront accepter des comparaisons transparentes et publiques au niveau national. Le corps médical doit lui aussi s’engager activement pour plus de transparence, sans quoi il sera soumis à des évaluations sur des critères qu’il n’aura pas soutenus. Et cela arrivera soit via le marché avec des applications inspirées de TripAdvisor, avec des critères très subjectifs (accueil et rapidité d’accès, par exemple) ou tout simplement par imposition de l’Etat.

4. La Confédération et les cantons doivent se restreindre à un rôle subsidiaire. Il faut tendre à une privatisation des hôpitaux publics et à une dépolitisation de leurs conseils d’administration, à l’instar de la plupart des banques cantonales. Indépendamment de son résultat, la votation populaire du 21 mai dans le canton de Zurich sur la privatisation de l’hôpital cantonal de Winterthour démontre qu’une réflexion est en cours dans ce domaine.

Les trop nombreuses casquettes des cantons maintiennent le système opaque et onéreux: ils subventionnent des établissements dont ils sont les propriétaires, tout en planifiant une couverture des soins qui devrait permettre une concurrence entre établissements publics et privés. Au moyen de subventions et de prestations d’intérêt général, de nombreux cantons font vivre sous perfusion plusieurs institutions inefficientes.

En Suisse romande, ces subventions atteignent des sommets, avec parfois de 18% à 25% du chiffre d’affaires, alors qu’elles sont de 1,5% pour l’hôpital public de Lucerne, voire de 10% pour l’Hôpital universitaire de Zurich. Les Chambres fédérales ont d’ailleurs récemment adopté une motion demandant plus de transparence sur les subventions cantonales. Les cantons ne devraient plus être juges et parties, statut peu conforme à notre Etat de droit. Ils devraient se limiter à leur rôle de régulateurs et d’arbitres du système, donc être impartiaux par définition. Leur fonction de planification se limiterait à la garantie d’une couverture minimum des soins pour les résidents du canton ou de la région, ce à quoi tend le modèle zurichois de planification. Les mandats de prestations hospitalières, les prestations d’intérêt général et tous les subventionnements cantonaux devraient être adjugés dans le cadre d’une procédure à laquelle un nombre illimité de concurrents pourrait prendre part. La LAMal et le droit des marchés publics seraient révisés en conséquence et une autorité de surveillance du marché hospitalier (sorte de Finma) veillerait à l’application de la loi.

5. Les négociations tarifaires doivent être dépolitisées. Les conventions tarifaires, les structures tarifaires et les prix ne devraient plus être fixés ou approuvés par les gouvernements cantonaux ou le Conseil fédéral, ils devraient être négociés uniquement entre les partenaires tarifaires. Les prix et tarifs imposés jusqu’ici par l’Etat (médicaments, analyses, moyens et appareils lourds) seraient ainsi fixés par les partenaires tarifaires. La compétence des cantons serait remplacée par une nouvelle instance de recours neutre et spécialisée dans ces questions, par exemple des tribunaux arbitraux spécialisés, avec possibilité de recours au Tribunal administratif fédéral. Cette pratique favoriserait la confiance entre les acteurs de la santé et permettrait une meilleure comparaison au niveau national, au lieu de pratiques jurisprudentielles cantonales très différentes.

Au titre du «rétablissement de la paix des tarifs», la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national avait soutenu trois initiatives allant dans ce sens, mais elles ont échoué au Conseil des Etats, sous la pression des cantons et des assureurs… Pour sa part et en attendant de remettre l’ouvrage sur le métier, les 17 cliniques du Swiss Medical Network ont baissé unilatéralement leurs tarifs de base DRG de 100 francs, dès le 1er janvier 2017, pour démontrer que les prestataires de soins privés ont la volonté de contribuer à la baisse des coûts… grâce à une gestion entrepreneuriale.

Pour conclure, il y a un élément fondamental en toile de fond du débat sur la santé, à savoir la responsabilité individuelle du patient et son aléa moral qui pourrait mettre en péril la clé de voûte du système: la solidarité entre assurés. Dans ce même esprit de responsabilité, on peut se poser la question politiquement sensible de la flexibilisation du catalogue de prestations de base.

Notre système de santé est excellent. Mais nous n’acceptons pas l’augmentation des coûts comme une fatalité. La stabilisation est possible, en décloisonnant et en dépolitisant le système, en lui permettant d’être plus concurrentiel, dans un esprit de responsabilité et de complémentarité, qui repose notamment sur des partenariats.

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