La croissance des coûts de la santé pourrait, si rien n’est entrepris, dépasser bientôt la capacité collective de les financer, et ce quel que soit le mode de financement qui est retenu. Les valeurs inaliénables du système devront néanmoins maintenir un système solidaire et accessible à tous; cela imposera inévitablement une répartition plus efficiente des prestations entre les différents acteurs. La raréfaction des ressources est certes douloureuse, mais elle représente aussi un aiguillon d’une grande efficacité vers plus de créativité et d’innovation, sur le plan tant médical que managérial. Une des premières pistes qui viennent à l’esprit est de rationaliser la réalisation de prestations pour que leur volume soit suffisant à la fois pour garantir leur qualité et pour une utilisation optimale d’équipements parfois extrêmement onéreux, tout en préservant la notion de proximité lorsque cela s’impose. Alors, réseaux? Fusions?

Entre réseaux et fusions, il n’existe pas de modèle définitivement adapté à l’ensemble des situations.

Avantages et désavantages

Les fusions sont bien connues. Elles apportent des solutions simples et efficaces dans les situations où le très faible nombre de malades et/ou le caractère très onéreux d’un appareillage exigent le regroupement des forces sur un seul lieu géographique. Mais les fusions imposent souvent de renoncer à toute proximité, à laquelle la population reste généralement très attachée. En témoignent l’échec du Rhuso Vaud-Genève ou celui du projet neuchâtelois de concentration hospitalière. Les fusions imposent naturellement l’unicité des instances managériales alors poussées vers un «mammouth» administratif. En matière de recherche, les fusions sont également connues pour diminuer significativement la créativité de groupes fusionnés, qui perdent souvent l’utile stimulation de la concurrence. Enfin, les fusions sont toujours inopérantes pour régler les problèmes marginaux de plusieurs institutions en matière de management.

Les qualités humaines nécessaires pour mener à bien une fusion sont sensiblement différentes de celles qui s’imposent pour faire vivre un réseau

Les réseaux constituent une alternative utile sous un certain nombre de conditions. La première, et la plus importante, est de prévoir un projet dont l’ambition globale est supérieure à celle que chaque entité peut imaginer pouvoir réaliser seule. Ensuite, il est impératif de savoir faire confiance aux partenaires du réseau pour la réalisation et/ou le développement d’une partie du «grand projet». Chaque site est alors accepté comme «proche», parce que reconnu dans un domaine particulier, «dont il peut être fier», même s’il ne pratique pas l’ensemble des procédures spécialisées. Cela impose une gouvernance claire, non pas d’une administration pléthorique, mais une gouvernance du projet lui-même et de ses sous-projets, dans lesquels chacun des acteurs doit retrouver sa contribution et sa fierté, et dans lesquels chacun accepte sans difficulté le contrôle du mandat qu’il a reçu.

Des profils différents

On remarquera naturellement que les deux options ont un besoin impératif d’acteurs humains de très grande qualité. On devinera néanmoins que les qualités humaines nécessaires pour mener à bien une fusion, basées sur l’autorité en raison de leur structure pyramidale, sont sensiblement différentes de celles qui s’imposent pour faire vivre un réseau, basées sur le leadership en raison de leur structure plus horizontale. Il faudra ainsi, lors de chaque discussion autour d’une structure, envisager avant toute nomination de responsable l’opportunité d’une fusion ou d’un réseau. Les femmes ou les hommes qui en assureront le succès n’auront à l’évidence pas le même profil…

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