Le Temps: Après dix ans de discussion au parlement, le compromis soumis au vote populaire le 17 juin préconise la promotion des réseaux de santé, un modèle censé conjuguer économicité et qualité accrue des soins. Or plus personne ne veut défendre ce consensus. L’œuf de Colomb est soudain critiqué de toute part. Etrange revirement, non?

Pierre-Yves Maillard: Je ne suis pas surpris. Quand je présidais la Conférence des directeurs cantonaux de la santé publique (CDS), nous avions proposé un modèle de réseaux de soin qui faisait sens car il répondait au vrai problème à résoudre: garantir la continuité de l’offre de soins et son accessibilité aux malades chroniques. On était malheureusement très seuls. Le parlement tergiversait. Il y avait de la lassitude. Aux Chambres fédérales, on se disait qu’il y avait eu trop d’échec, trop de blocage, qu’il fallait enfin faire un pas, même imparfait. Il s’est alors trouvé une majorité pour valider deux décisions problématiques qui rendent la nouvelle loi invendable. En donnant la liberté totale aux assureurs de passer des contrats avec les prestataires de soins – médecins, hôpitaux, cliniques – on a pris le risque de changer profondément le système de santé. Fort d’un pouvoir accru, les assureurs pourront encore davantage qu’aujourd’hui sélectionner les bons risques. Les réseaux qu’ils favoriseront seront prioritairement destinés aux assurés bien portants. La loi ne donne aucune garantie que les patients malades, les 10% d’assurés qui occasionnent 70% des coûts, iront dans les réseaux. Au contraire, tout me porte à croire que ces malades ne rejoindront pas les futurs réseaux. Et pour cela, ils seront pénalisés: ils devront participer encore davantage à leurs frais de guérison. Le peuple s’en fiche que le parlement a travaillé dix ans pour accoucher laborieusement de ce compromis. Il doit juger si la nouvelle loi est bonne ou mauvaise. Personnellement, je ne peux pas me rallier à un mauvais projet.

– En quoi la proposition des cantons était-elle meilleure?

– Les réseaux, qui se sont déjà développés surtout en Suisse alémanique, ont des effectifs d’assurés plutôt moins malades que la moyenne des assurés. On sait que les malades chroniques ne s’engouffrent pas dans ces réseaux. Pourquoi? Les incitations économiques déjà en place et proposées dans la loi font sur eux effet contraire. Notre proposition était de créer des conditions qui rassurent les assurés souvent malades. De deux façons. D’abord en organisant une accréditation de ces réseaux, pour les inciter à viser la qualité. Les cantons ont offert de faire ce travail. Notre modèle prévoyait que dès qu’un réseau est accrédité, il est soumis à l’obligation de contracter. C’est une condition pour que tout patient jugeant utile de rallier un tel le réseau soit sûr d’y accéder, en tout temps, durablement, et indépendamment de son assureur. La nouvelle loi exclut justement ce libre accès aux réseaux en ce sens qu’elle autorise l’assureur à signer des contrats comme il l’entend avec qui il veut. Par ailleurs elle reste vague sur le contrôle de la qualité.

– La nouvelle loi améliore enfin la compensation des risques entre caisses. C’est précisément une exigence de tous ceux qui, comme vous, critiquent la LAMal.

– C’est juste, le parlement a finalement introduit un article qui vise à renforcer la compensation des risques. Or nous avons toujours dit que sans une compensation intégrale des risques, le modèle des réseaux de soins resterait un système à attraper les assurés bien portants. Mais il aurait au moins fallu que le Conseil fédéral publie l’ordonnance d’application de la nouvelle compensation des risques pour juger si l’avancée promise sera vraiment significative. Or le Conseil fédéral a fixé la date de votation sans concrétiser cela. Aujourd’hui, la promesse d’une meilleure compensation des risques est un chèque en blanc.

– Socialiste très profilé pour une médecine régulée par l’Etat, vous combattez les réseaux de soins aux côtés des médecins spécialistes, précisément les tenants de la médecine la plus libérale qui soit! Une curieuse alliance, non?

– La médecine libérale se construit dans la relation privilégiée thérapeute-patient, en veillant à tenir à distance tout élément tiers perturbateur, c’est-à-dire autant l’Etat que les assureurs. Mais le médecin diplômé doit reconnaître que c’est un avantage énorme de pouvoir fournir ses prestations avec peu de risque économique puisque la loi garantit leur remboursement. Cela justifie un minimum de règles. Or, dans une société démocratique, je ne vois pas qui d’autre que l’Etat a la légitimité de procéder à cette régulation et à la surveillance. La réalité quotidienne montre d’ailleurs que la relation thérapeute-patient est beaucoup moins menacée par l’Etat que par les assureurs. Les médecins critiquent d’ailleurs surtout la «dérive» que représentent les interventions des assureurs dans la pratique des soins ces dernières années. Que l’on songe à l’intervention des caisses maladie pour fixer combien de minutes peuvent durer les soins à domicile, ou quel ratio de coût par patient un médecin généraliste doit respecter faute de quoi il sera pénalisé.

– Au fond, c’est l’autorité de surveillance qui permet à la médecine libérale d’exister pleinement?

– Parfaitement! On peut le dire autrement. L’obligation de contracter faite aux assureurs consolide la position du médecin, mais aussi la liberté du patient: seul un acte d’autorité soumis à recours peut priver un médecin du droit de pratiquer. A l’inverse, la liberté du contrat, promue dans la nouvelle loi, permet à un assureur de ne pas travailler avec un médecin X ou Y, et cela sans motif explicite. Si le médecin doit séduire les assureurs chaque année pour être sûr d’avoir des payeurs, il y a immanquablement empiétement sur sa liberté thérapeutique. Cette liberté de contracter est la plus grande menace pour la médecine libérale

– Un autre paradoxe de la campagne de votation: vous croyez à un modèle plaçant le médecin généraliste au centre du système de santé; cela ne vous empêche pas de refuser la nouvelle loi alors que la majorité des généralistes y voient une chance pour leur discipline.

– C’est juste, et cela n’aide pas à rendre les enjeux lisibles. Mais il ne faut pas être naïf. Il faut voir les faits. La loi révisée ne dit pas que le médecin généraliste doit être au centre du système de santé. Elle ne dit rien du mode d’organisation des réseaux. Elle ne dit pas que les malades chroniques seront ensemble dans un réseau. Elle donne des libertés supplémentaires aux assureurs de faire des contrats différenciés par rapport à l’actuelle loi sur l’assurance-maladie. Dans quel but? Augmenter la qualité des soins à moindre coût. Je ne dis pas que c’est impossible. Théoriquement, c’est envisageable; la meilleure médecine n’est pas forcément la plus chère. Mais comment va-t-on s’y prendre pour capter dans les réseaux les 10% d’assurés qui génèrent les 70% des coûts? C’est la seule chose qui compte. Tout ce qui s’adresse aux 90% des assurés qui consomment peu de prestations médicales importe peu. Si on baisse encore leur consommation déjà faible, l’effet sera marginal sur les coûts de la santé.

– Est-ce vraiment une fatalité que les gens malades n’iront pas dans les futurs réseaux?

– La Suisse n’invente rien. Les modèles de réseaux dont notre loi s’inspire sont importés de pays dont les expériences font réfléchir. Le New England Journal of Medecine a bien analysé ce mécanisme. Dans une étude qui fait référence, il est démontré que les patients entrant dans un réseau type HMO occasionnent des coûts 35% inférieurs à la moyenne des coûts par assuré l’année qui précède leur entrée dans le réseau; ils coûtent 80% plus cher que la moyenne des assurés l’année qui suit leur sortie. «The Healthy go in, the Sick go out» (les bien portants rentrent, les malades sortent)… Regardez les réseaux existants: voyez-vous qu’ils s’adressent aux diabétiques, aux sidéens, aux patients atteints de sclérose en plaque, ou aux malades souffrant d’insuffisance cardiaque chronique? Bien sûr que non! Un assureur bien connu en Suisse romande a avoué une fois publiquement ce que les assureurs détestent reconnaître: que la sélection des risques fait partie de leur modèle d’affaires. La nouvelle loi ne changera rien, car le principe de la pénalité financière pour ceux qui restent hors des réseaux leur fait comprendre que la médecine et la liberté thérapeutique seront meilleures hors des réseaux. Je suis favorable aux réseaux de soins qui postulent un dialogue fécond entre médecins en vue de coordonner et d’améliorer leur prise en charge des patients. Mais les conditions ne sont tout simplement pas réunies. Les partisans de cette loi nous racontent des contes de fée.

– Les assureurs sont plutôt discrets dans la campagne. Comme si, finalement, ils auraient intérêt au statu quo. Cela ne contredit-il pas votre analyse de la situation?

– Les assureurs sont divisés. Certains, les Romands, sont revenus de l’idée qu’ils peuvent être régulateurs de l’offre. Je pense au Groupe Mutuel notamment. A ce que j’observe, il revient à son métier de fournir des produits d’assurance en étant strict avec les fournisseurs de soins. Mais en Suisse alémanique, il y a autour d’economiesuisse et de ce qui reste de Santésuisse un noyau dur d’assureurs qui pensent qu’il faut toujours plus différencier l’offre. Faire une offre réduite dans l’assurance de base et offrir toujours plus de prestations «privées» avec des produits d’assurance complémentaire lucratifs. L’offre dégradée, moins chère mais avec moult restrictions, c’est le managed care que cette loi peut favoriser. Ces assureurs sont toujours à vouloir rejouer la LAMal, à lui reprocher de garantir trop de prestations, à vouloir revenir à une couverture basique tout en laissant le marché régler le reste. Du point de vue du patient en bonne santé, c’est peut-être tentant. Mais pour le malade chronique, c’est une évolution dangereuse et inacceptable. Le seul effet de la nouvelle loi sera de faire payer ces derniers leurs soins toujours plus cher.

– La Fédération suisse des patients, présidée par le conseiller national socialiste Jean-François Steiert, croit à une amélioration des soins avec la généralisation des réseaux. A gauche, des experts de la santé défendent aussi la logique des réseaux et estiment que la loi est injustement caricaturée.

– On peut disserter si cette loi stimulera la qualité ou si cet objectif ne sera pas atteint. J’ai expliqué ma conviction que tant que l’offre sera largement déterminée par l’assureur dont ce n’est pas le rôle, l’objectif ne sera pas atteint. L’autre problème qui à lui seul devrait inciter tout élu de gauche à voter non, c’est la pénalité financière infligée aux assurés malades qui n’auront pas rejoint un réseau. Une pénalité sous la forme d’une participation accrue aux frais de 300 francs par personne par année. Les assurés aisés pourront toujours éponger ce surcoût sans peine. Mais la réalité de notre pays, ce sont des dizaines de milliers de couples âgés, des retraités. Ils ont plus de 70 ans, pas droit aux prestations complémentaires (PC), à peine droit au subside LAMal parce qu’ils ont un 2e pilier qui les met juste au-dessus de la limite. Cette population est importante, déjà fragile. Pour un couple, cela fera 600 francs de plus par année, 50 francs par mois. Ce n’est pas rien. Surtout dans un pays où la participation individuelle aux coûts de guérison est déjà parmi les plus élevées de tous les pays de l’OCDE. Ceci alors que ces assurés modestes ont déjà subi les dernières hausses de primes pendant que les assureurs, eux, reconstituaient tranquillement leurs réserves. Voila pourquoi cette pénalité est mesquine, antisociale et injuste.

– Le non de gauche à la nouvelle loi serait aussi un pari sur le pourrissement de la LAMal, pour augmenter les chances de faire adopter, ultérieurement, la caisse unique sur laquelle on devra revoter.

– Le pourrissement de la LAMal n’a pas besoin d’un vote tactique de la gauche. Après, bien sûr, la campagne pour la caisse unique restera une campagne difficile. Ce qui m’attriste, c’est qu’il existe un réel besoin de réforme du secteur des soins ambulatoires, notamment celui des hôpitaux dont les coûts augmentent le pus vite et le plus fort depuis plusieurs années. Encore une fois, la proposition des cantons était sensée et mesurée, mais elle a été balayée pour des motifs idéologiques: étatiste! C’est une occasion manquée, un gâchis. On le comprendra mieux le 17 juin, quand le peuple signifiera à quel point le projet qui lui est soumis est déconnecté de la réalité quotidienne des citoyens-assurés de ce pays.

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