Santé: à l’Etat d’arbitrer davantage dans l’intérêt des assurés!

L’initiative pour une caisse publique d’assurance maladie a été une étape centrale dans le processus d’aménagement des politiques de santé. En imposant à l’agenda une discussion sur les problèmes, aberrations et injustices caractérisant la pseudo-concurrence entre les caisses, la démarche fut incontestablement positive. Elle a forcé trois décisions essentielles: le remboursement d’une partie des primes payées en trop dans certains cantons; la modification de la compensation des risques; l’élaboration de la loi sur la surveillance des assureurs.

Comme toute politique publique, celle de la santé évolue dans un environnement complexe, en constante évolution. Des mutations nombreuses sont en cours, de deux types: gouvernance et progrès médical. Elles sont autant de défis à relever au cours de ces prochaines années. Parmi ceux-ci figurent l’élaboration d’une vraie politique de santé publique, l’amélioration de la qualité des soins et la recherche d’une allocation optimale des ressources.

La séparation claire des pouvoirs dans le système de santé est une urgence, un gage de l’indépendance des décideurs. Les liens d’intérêts doivent être définitivement rompus. Ainsi, les élus fédéraux, voire cantonaux, ne doivent plus siéger, contre rémunération, au sein des directions des organes d’application des législations sociales: caisses maladie, hôpitaux, cliniques privées bénéficiant de mandats de prestations publics, etc. Ce mélange des genres est nuisible. Révélateur, le 29 septembre, on apprenait que les conseillers aux Etats Schwaller et Eberle entraient au conseil d’administration du Groupe Mutuel; deux de plus, deux de trop!

Et puis la gouvernance systémique doit poursuivre sa mue. Le fédéralisme sanitaire doit être réformé. A l’échelle de la Suisse, la répartition des compétences est désuète, par manque de cohérence. Une politique nationale de la santé doit devenir le support de l’action des cantons, dans un esprit d’harmonisation, garant d’un pilotage adéquat. Qu’il s’agisse de prévention et de promotion de la santé, de planification de la médecine de pointe, de réorganisation hospitalière, de définition et d’évaluation de la qualité, il n’est plus possible de penser et d’agir d’abord au niveau cantonal.

Le nombre d’assureurs (59 en 2015) demeure trop élevé pour une application uniforme de la LAMal et pour garantir l’égalité de traitement des assurés. Il conviendra donc de mettre en œuvre avec célérité la loi sur la surveillance et l’affinement de la compensation des risques. L’idéale séparation des deux assurances obligatoire et privée, proposée par le Conseil fédéral, semble enterrée. On ne peut toutefois s’en contenter. Réduire le nombre d’assureurs, par exemple, par l’octroi de quatre ou cinq concessions serait une alternative.

Car, pour les assurés, les différences de primes entre caisses sont injustes. En découlent des inégalités de traitement crasses, les primes variant facilement jusqu’à 50% selon les caisses, dans un même canton. De plus, les variations annuelles sont incompréhensibles, jusqu’à +30% pour 2015 selon les caisses. C’est absurde. Il faut fixer des limites. Dans une même perspective, le niveau élevé des réserves doit être rediscuté. Les nouvelles règles introduites en 2012 ont fait passer leur volume de 3 à plus de 6 milliards de francs. Ce niveau est totalement disproportionné. Il constitue une allocation inadéquate des primes des assurés.

Dans le domaine des soins, diverses mesures seront à accélérer et uniformiser dans tout le pays. Il en est ainsi de la rationalisation du secteur hospitalier. Les disparités d’offres cantonales confirment les effets pervers des luttes de prestige, des régionalismes, des éléments de politique économique ou des luttes de pouvoir sur l’efficacité médicale de l’organisation, et donc la qualité des soins. La LAMal, plutôt que de renforcer la concurrence et les inégalités, doit privilégier une régulation nationale, ou pour le moins intercantonale, systématique et cohérente.

Il en est de même pour la coordination des fournisseurs de soins: médecins en pratique privée, hôpitaux, EMS, soins à domicile. Les législations cantonales sont plurielles. La LAMal manque de règles contraignantes. Il faut y remédier. Et puis, au niveau du patient, la coordination des traitements doit être la règle et s’inscrire dans une nouvelle perspective de prise en charge. Le médecin de famille ou de référence s’impose comme le pivot incontournable d’une approche globale du patient et de la lutte contre les actes inutiles. Au parlement d’élaborer ces prochains mois une loi sur le dossier électronique du patient digne de ce nom, pour que la coordination des soins apporte une réelle plus-value qualitative au processus thérapeutique.

Ces quelques espaces d’action politique donnent le ton. Les politiques sanitaires sont en mutation et les besoins et attentes des patients élevés. Dans une perspective de service public, l’allocation optimale des moyens passera donc par une régulation dynamique et innovante, assumée par l’autorité et non les acteurs qui en tirent profit.

Conseiller national, PS/VS. Spécialiste de la santé et des assurances sociales, il est l’auteur de «La Gouvernance des politiques suisses de santé», Editions Réalités sociales, 2014

Après l’échec de la caisse publique, la Suisse a besoin d’une feuille de route qui prévoie des réformes dynamiques et innovantes

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