Qu'est-ce que le financement moniste du système de santé, dont le principe est mis au vote le 1er juin? Un groupe d'experts de l'Institut d'économie politique de l'Université de Berne a examiné la question en 2004. Il préconisait un passage direct au financement moniste à partir du mode alors en vigueur de financement hospitalier par des subventions cantonales aux seuls hôpitaux reconnus d'intérêt public.

Depuis, la législation a été adaptée et le système dit «dual fixe», qui voit les cantons contribuer à hauteur de 55% au minimum à l'achat de prestations auprès de tous les hôpitaux, publics ou privés, admis sur les listes cantonales est en voie de mise en œuvre. Ce nouveau système, qui généralise le payement par forfait lié aux prestations et supprime les forfaits par jour de séjour, devrait amener une réduction bienvenue de la longueur des hospitalisations. Le passage au financement moniste reste toutefois souhaitable à terme. Nous expliquons ici quelles raisons économiques militent pour cette solution.

On peut partir du principe que la part cantonale en cas d'adoption du modèle moniste de financement ne changerait pas, du moins dans l'immédiat. En revanche, son mode d'affectation serait modifié: la responsabilité du financement serait confiée à un acteur unique du côté de la demande de soins, ce qui placerait chaque offreur de prestations devant un seul agent payeur.

La question de savoir qui devrait être cet agent payeur est étroitement liée à la forme d'organisation du système de santé et du secteur hospitalier considérée comme souhaitable du point de vue politique. Si le système doit reposer sur la concurrence, seuls entrent en ligne de compte les assureurs maladie et les organisations de managed care, comme par exemple les réseaux de médecins ou les chaînes de soins intégrées avec une personnalité juridique propre. Si le système de santé est planifié, par exemple dans le cadre d'un modèle de budget global, ce sont les régions hospitalières (qui restent à créer) ou la Confédération qui sont au premier plan. En revanche, la variante dans laquelle les cantons sont les monistes n'est pas recommandée.

Plusieurs solutions sont possibles pour injecter les contributions des cantons dans le système. Certaines privilégient des versements aux assureurs maladie et/ou aux organisations de managed care, d'autres prévoient une affectation aux assurés eux-mêmes, soit par le biais de bons, soit par une généralisation des réductions de primes ou par l'introduction de rabais d'impôt. Ces deux derniers systèmes présentent l'avantage de sensibiliser les assurés - qui se verraient facturer nominalement des primes nettement plus importantes - aux coûts de la santé. Mais pour des raisons de mise en œuvre, la variante la plus simple, qui verrait les cantons verser directement aux assureurs des contributions fixes par assuré, semble devoir s'imposer.

Le financement moniste présente plusieurs avantages sur le financement dual fixe, en voie d'introduction.

Il supprime, d'abord, la différence qui existe actuellement entre les coûts des traitements reçus durant une hospitalisation (subventionnés à hauteur de 55% par les cantons) et de façon ambulatoire.

Les organisations de managed care, qui ont en général un taux d'hospitalisation inférieur sont donc favorisées par ce système où se pratique la vérité des coûts. En outre, la création d'un marché hospitalier étendu à l'ensemble du territoire favorise la transparence, accentue la pression en matière d'efficience et améliore l'affectation des ressources.

Face à ces avantages, un inconvénient est un léger creusement des écarts de coûts entre assureurs en raison de leurs structures de risques différentes. C'est la raison pour laquelle un renforcement de la compensation des risques serait absolument nécessaire dans un système de financement moniste.

Des avantages plus importants encore peuvent être assurés par un modèle examiné par les experts qui présenterait les caractéristiques suivantes: a) financement moniste avec les assureurs maladie/organisations de managed care comme monistes; b) fixation dans la LAMaI de la part du financement des cantons à l'ensemble des coûts de l'AOS; c) suppression de l'obligation de contracter dans les domaines ambulatoire et hospitalier; d) suppression des listes des hôpitaux (en confiant aux cantons une planification hospitalière subsidiaire ou la définition d'un standard minimum pour garantir la couverture en soins); e) création des conditions nécessaires à l'application de la loi sur les cartels dans le système de santé (notamment en supprimant la possibilité de fixer des tarifs d'association et en dotant les hôpitaux publics ou subventionnés par les pouvoirs publics, d'une personnalité juridique propre); f) libre choix de la forme de rémunération, comme c'est déjà le cas aujourd'hui dans le domaine ambulatoire; g) plus grande différenciation et aménagement prospectif de la compensation des risques (institution commune).

Dans un tel système, la suppression de l'obligation de contracter entraînerait, pour la première fois dans le domaine hospitalier, l'apparition de marchés au sens économique, dans lequel les fournisseurs de prestations d'un côté et les acheteurs de prestations de l'autre (assureurs maladie/organisations de managed care) pourraient agir comme des entités autonomes. A condition que les hôpitaux obtiennent la marge de manœuvre nécessaire en termes de gestion, tous les acteurs auraient à la fois la compétence décisionnelle et la responsabilité financière.

La liberté de contracter, associée à une compensation des risques mieux différenciée, permettrait aux assureurs maladie et aux organisations de managed care d'entrer en concurrence au niveau des prestations elles-mêmes au lieu de se battre pour attirer les bons risques. Cette concurrence inciterait en outre les fournisseurs de prestations à avoir un comportement économique. Les consommateurs conserveraient la possibilité d'acquérir des soins médicaux correspondant à leurs préférences grâce à la liberté de choisir un assureur ou une association de managed care.

Un mouvement de concentration serait généré, ce qui présente des avantages en matière de qualité des soins. Cette concentration ne présente pas de problème du moment qu'elle reste, comme c'est prévisible, symétrique, affectant les deux côtés du marché de la même façon. En outre, la création des conditions nécessaires à l'application de la loi sur les cartels au système de santé limiterait les possibilités d'abus de pouvoir.

Les négociations collectives de contrats ne seraient plus possibles. Les tarifs d'association seraient remplacés par des contrats individuels ou collectifs en fonction de la forme de remboursement voulue. On verrait ainsi apparaître des formules innovantes, susceptibles de modifier durablement les incitations pour les fournisseurs de prestations. II est fort probable en particulier que la rémunération à la prestation, qui explique le fait que l'offre crée la demande, disparaîtrait rapidement.

A long terme, les prestations non rentables ne pourraient pas subsister parce qu'elles mettraient en danger l'existence des fournisseurs de prestations. Sous la pression de la concurrence, les marges bénéficiaires plus ou moins élevées sur les prestations auraient tendance à s'égaliser, supprimant ainsi la tendance à «ne prendre que le meilleur», c'est-à-dire à se spécialiser sur des prestations particulièrement rentables. L'allocation des ressources hospitalières s'améliorerait.

Enfin, même si le rôle des cantons devait être fortement redimensionné, ils conserveraient toute une série de fonctions importantes: garantir des soins d'une qualité suffisante sur l'ensemble de leur territoire, financer les prestations d'intérêt public (formation et recherche, services d'urgence, etc.), exercer la surveillance et accorder les autorisations, être actionnaires (propriétaire) d'hôpitaux publics, etc.

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