ADN et sang pour dépister la trisomie

Médecine Les tests sanguins de dépistage précoce des trisomies 21, 18 et 13 rencontrent un succès mondial

Deux demandesde remboursement viennent d’être déposées en Suisse

Cette avancée médicale crée un débat éthique

Depuis 2012, il est possible en Suisse de recourir à un test sanguin précoce des trisomies 21, 18 et 13. Selon une récente étude américaine, la disponibilité de ces tests se serait, en un peu plus de deux ans, mondialisée, attestant de l’intérêt pour cette nouvelle méthode, dite «dépistage prénatal non invasif» (DPNI).

Réalisable dès la dixième semaine de grossesse, rapide, fiable et surtout non invasive – elle ne nécessite pas de prélèvement in utero –, la technique présente de nombreux avantages. Mais parmi les milliers de couples concernés en Suisse par ce genre de dépistage, seul un petit nombre y a recours pour l’instant. Cela en grande partie car l’acte n’est pas inscrit sur la liste des examens remboursés par la LAMal.

Mais certaines assurances complémentaires, dont la CSS, commencent à rembourser ces tests sous certaines conditions. Et la société LifeCodexx, qui fournit des tests en Suisse, a fait savoir par voie de presse au mois de mars qu’elle avait déposé une demande de remboursement auprès de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Selon nos sources, une société concurrente aurait fait de même récemment. L’autorité de santé pourrait prendre une décision dans les prochains mois, ce qui pourrait modifier le paysage du dépistage prénatal en Suisse. Au parlement, la conseillère nationale Valérie Piller Carrard (PS/FR) vient également de déposer une interpellation demandant au Conseil fédéral de se saisir de la question.

Actuellement, chaque femme enceinte se voit proposer, à partir du troisième mois de grossesse, un test de dépistage de la trisomie 21. Celui-ci repose sur une échographie qui permet de mesure l’épaisseur de la nuque du fœtus, la «clarté nucale», ainsi que sur le dosage sanguin d’hormones placentaires. En tenant compte du résultat de ces examens, ainsi que de l’âge de la future mère, un risque de trisomie est alors calculé pour le fœtus. Si ce risque est supérieur à un certain seuil (1/300 ou 1/380 selon les laboratoires), il est alors proposé de pratiquer un prélèvement de liquide amniotique (amniocentèse) ou de cellules du placenta (choriocentèse). Ces deux examens, invasifs, permettent d’établir la carte chromosomique du fœtus, ou caryotype. Ils sont donc les seuls à permettre un diagnostic sûr des trisomies mais aussi des autres anomalies chromosomiques. Ces prélèvements comportent cependant un risque de complication pour le fœtus ou la mère – fausse couche principalement – qui, même s’il est faible (0,5 à 1%), place de nombreux couples face à un dilemme.

Les tests sanguins de dépistage reposent, eux, sur l’analyse de l’ADN fœtal, dont une petite fraction se retrouve dans le sang maternel. «Le développement des techniques de séquençage du génome à très haut débit a permis d’utiliser cette petite quantité d’ADN pour évaluer de manière fiable la présence de chromosomes 13, 18 et 21 surnuméraires», explique Bernard Conrad, président de la start-up suisse Genesupport, qui produit ce type de tests. L’avantage majeur de cette analyse réalisée sur un simple échantillon de sang est d’éviter tout risque de fausse couche. Ces tests ne permettent cependant pas d’établir un caryotype, ils ne renseignent donc pas sur les autres anomalies chromosomiques.

«Cette méthode constitue indéniablement une grande avancée et de plus en plus de couples se montrent intéressés, commente le docteur Yvan Vial, président de l’Académie de médecine fœto-maternelle et praticien au CHUV. Il faut cependant insister sur le fait que ces tests restent un outil de dépistage et non de diagnostic.» Cela implique que, pour tout résultat positif, une amniocentèse doit être pratiquée afin de confirmer la présence ou non d’une trisomie.

Diminuer les risques liés au dépistage de la trisomie va-t-il créer une augmentation de ces dépistages? C’est une perspective dont se sont inquiétées certaines associations de parents d’enfants handicapés. «Les positions des sociétés savantes sur le sujet sont très claires: aucune ne recommande de dépister 100% des femmes enceintes. Ces tests sont destinés à des femmes qui présentent un risque d’avoir un enfant trisomique», explique le docteur François Jacquemard, du Département de diagnostic prénatal de l’Hôpital américain de Paris. Un peu plus de 1200 tests ont été pratiqués dans cet établissement, qui propose le DPNI depuis janvier 2013. «Les couples ne sont pas encore bien informés sur ces tests, et le fait de ne pas être remboursé peut être un obstacle. Mais le choix de la méthode, invasive ou non, se fait après une consultation complète, et une évaluation de ce qui est le plus indiqué en fonction de chaque cas», précise François Jacquemard.

Pour Yvan Vial, il s’agit avant tout d’un changement de modalité qui n’aura pas d’incidence sur la décision finale des couples: «Ceux qui sont prêts à accueillir un enfant en situation de handicap ne changeront pas d’avis selon que le dépistage a été réalisé d’une manière ou d’une autre.» Les praticiens soulignent l’apport pour des milliers de couples pour lesquels les premiers mois de grossesse pourraient se dérouler plus sereinement. «Cela va rendre les choses plus simples, ajoute François Jacquemard. Et aussi éviter des fausses couches, il ne faut pas l’oublier.»

Les professionnels de santé insistent cependant sur la nécessité de fournir une information de qualité aux couples avant et après le test. «La simplicité de ces tests ne doit pas faire perdre de vue que les implications des résultats sont importantes, ils doivent donc être accompagnés par un conseil en génétique», précise François Jacquemard.

Un élément mis en avant par le Comité consultatif national d’éthique français dans son avis du 25 avril 2013. S’il s’est prononcé en faveur d’une intégration progressive du DPNI, le comité souligne qu’il faut impérativement «garantir aux parents un choix libre et éclairer leur décision», tout en insistant sur la nécessité de continuer à garantir «la prise en charge des personnes atteintes d’un handicap ou d’une maladie chronique et évolutive». En Suisse, la Commission nationale d’éthique dans le domaine humain ne s’est, pour le moment, pas saisie de ce dossier.

«Cela va rendre les choses plus simples.Et aussi éviter des fausses couches,il ne faut pas l’oublier»