Pédiatrie

Pourquoi les chances de survie des grands prématurés se sont-elles améliorées?

Une étude américaine révèle qu’entre 2000 et 2011, le taux de survie des très grands prématurés est passé de 30% à 36%. Des progrès notamment dus à l’arrivée de nouveaux traitements

Encore inconcevable il y a 50 ans, c'est désormais une réalité: grâce aux progrès de la médecine néonatale, l’âge à partir duquel un fœtus peut prétendre survivre, hors de l’utérus maternel, n’a cessé de diminuer. Jusqu’à tendre vers ce seuil que l’Organisation mondiale de la santé considère, depuis 1977, comme la limite de viabilité fœtale: 22 semaines de grossesse – ou plutôt, 22 «semaines d’aménorrhée» (SA), comptabilisées à partir de la date des dernières menstruations. Cette limite représente la moitié de la durée d’une grossesse normale.

Le taux de survie en hausse de 6%

Nés très immatures, ces enfants nécessitent des actes de réanimation pour aider leurs poumons et/ou leur coeur à fonctionner. Dans quelle mesure est-il raisonnable de pratiquer ces gestes à ces âges extrêmes? Une étude publiée le 16 février dans la prestigieuse revue «The New England Journal of Medicine», livre un précieux éclairage. Soutenue par les Instituts américains de la santé (NIH), cette étude a mobilisé 11 sites appartenant à un réseau réputé de recherche en néonatalogie, le NICHD. Entre 2000 et 2011, ces centres ont suivi une cohorte de 4 274 enfants nés entre 22 et 24 semaines de grossesse. Résultats: leur taux de survie est globalement passé de 30%, sur la période 2000-2003, à 36% sur la période 2008-2011. Les enfants nés à 24 SA sont ceux qui en tirent le plus de bénéfices: leur taux de survie est passé de 49% à 56%.

Aucune amélioration, cependant, n’est obtenue chez les enfants nés à 22 SA: leur survie n’est que de 2% à 3%. «Ces données confirment nos pratiques en Suisse: nous ne sommes pas très "pro-actifs" dans la réanimation des bébés nés à 22 ou 23 SA», souligne la professeure Petra Hüppi, de l’Hôpital des enfants de Genève. «Pour autant, nous donnons à chaque enfant sa chance, après avoir observé ses signes de viabilité.»

En Suisse, 7,5% des enfants naissent prématurément, c’est-à-dire avant 37 semaines de grossesse (la durée normale de la grossesse étant de 40 à 41 semaines). Parmi ces naissances prématurées, un faible pourcentage (5% en France) concerne des enfants «très grands prématurés», nés avant 27 semaines de grossesse.

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Moins de séquelles

Revenons à l’étude américaine. Entre 2000 et 2011, la proportion de survivants sans séquelles neuro-développementales modérées à sévères, à l’âge de deux ans, est passée de 16% à 20%. Pour les seuls enfants nés à 24 SA, cette proportion est passée de 28% à 32%. Qu’est-ce qu’une séquelle neuro-développementale modérée à sévère ? Ce peut être une paralysie cérébrale, une cécité ou une surdité importantes, un QI inférieur à 70...

Autre point encourageant: la proportion de survivants souffrant d’un handicap neuro-développemental modéré à sévère, entre 18 et 22 mois, n’a pas vraiment augmenté. Elle reste proche de 15% à 16%. «C’est le message principal de l’étude: la petite amélioration de survie obtenue, chez les prématurés nés à 23 ou 24 SA, ne s’accompagne pas d’un taux accru de handicaps», se réjouissent ensemble Petra Hüppi et le professeur Olivier Baud, de l’hôpital Robert-Debré, à Paris. Tous deux saluent la très bonne qualité méthodologique de l’étude. Son point faible: elle n’inclut que 11 maternités, très loin de couvrir l’ensemble des centres américains.

«Un suivi de deux ans, c’est court pour juger des capacités cognitives d’un enfant, note aussi Petra Hüppi. Les prématurés pourront avoir des difficultés scolaires non détectables à l’âge de deux ans. C’est pourquoi un suivi étroit par des spécialistes est indispensable. C’est la vocation de notre nouveau Centre du développement de l’enfant, à Genève.»

«Les résultats de notre étude sont encourageants, mais il reste encore un long chemin à parcourir», estime Michael Cotton, dernier co-auteur de l’étude américaine. Pour Petra Hüppi, ces résultats confortent ceux d’une étude suisse publiée en 2012. «Nous avions suivi des enfants nés entre 24 et 27 SA. Entre 2000 et 2008, leur taux de survie sans handicap modéré à sévère est passé de 27% à 39%.»

La corticothérapie pour préparer les poumons du foetus

A quoi sont dus ces progrès? Un facteur-clé tient à un traitement administré aux mères qui menacent d’accoucher prématurément: la corticothérapie anténatale. «Ce traitement favorise la maturation des poumons du bébé, ce qui lui permet de mieux s’adapter à la vie aérienne», explique Olivier Baud. « Une attitude plus active, dans la réanimation des enfants nés à 24 SA, explique aussi en partie leur meilleure survie.» Si l’on espère une survie sans séquelle majeure, chez ces enfants, on sera plus enclin à pratiquer ces gestes de réanimation active.

«La seule constante, en matière de soins intensifs néonataux, est le changement», rappelle Prakesh Shah, de l’hôpital du Mont Sinaï à Toronto (Canada), dans un éditorial. Selon lui, des marges supplémentaires de progrès peuvent être espérées de plusieurs stratégies en cours d’évaluation. Par exemple, avec les «soins de développement»: la présence des parents est favorisée lors des soins intensifs de leur bébé; celui-ci bénéficiant de stimulations musicales pour réduire son stress.

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