Santé

Au coeur d’une opération in utero

La chirurgie fœtale permet de sauver des bébés in utero, particulièrement lors du syndrome transfuseur-transfusé touchant les vrais jumeaux. Reportage au bloc opératoire du CHUV, l’un des deux pôles à pratiquer ce type d’intervention en Suisse

Le silence, la pénombre, une intense concentration. En ce jeudi après-midi du mois d’avril, dans l’un des blocs opératoires de la maternité du CHUV, à Lausanne, ils sont une dizaine de personnes – chirurgiens, anesthésistes, instrumentistes, aide de salle et assistants — à sembler retenir leur souffle à l’unisson. Les yeux rivés sur des écrans, telle une plongée en eaux troubles. Ce que l’on y aperçoit n’est pas toujours très clair, jusqu’à cette vision, comme une apparition. Des mains, des pieds, deux cordons torsadés… Sous les regards ébahis, surgissent de petits êtres en devenir, encore logés dans le ventre de leur mère.

Caroline, 33 ans, enceinte de presque quatre mois, est allongée sur la table d’opération, elle est calme, bien qu’encore sous le choc. Seul le bas de son corps est endormi. Il y a quelques heures, on lui a annoncé qu’une intervention était désormais inéluctable. Ses bébés, de vrais jumeaux accrochés au même placenta – ce que les spécialistes appellent une grossesse gémellaire monochoriale –, souffrent du syndrome transfuseur-transfusé. Une complication qui touche 15% de ce type de gestations et qui, si l’on n’agit pas rapidement, peut être fatale pour les deux bébés dans 90% des cas.

Quand l’un donne tout à l’autre

Dans le syndrome transfuseur-transfusé, l’un des fœtus s’approprie la plus grande majorité du flux sanguin en raison d’une anomalie dans les vaisseaux du placenta. Le second cesse alors de grandir, et voit disparaître le liquide qui l’entoure. Emballé dans la membrane amniotique, il ne peut plus bouger, souffre de ne pas recevoir assez à boire et à manger. Dans un tel contexte, le receveur ne va pas mieux pour autant. «Il devient comme obèse, explique David Baud, spécialiste en chirurgie fœtale et chef du service d’obstétrique du CHUV. Son cœur commence à avoir de la peine à contracter, à pouvoir pomper tout le sang qu’il reçoit.»

Parfois, certains signes avant coureurs laissent entendre que quelque chose ne va pas, comme un ventre qui gonfle rapidement ou des douleurs. Mais souvent, tout va très vite. Comme pour Caroline: «C’est lors d’une échographie de contrôle que nous avons vu que l’un des bébés n’avait plus assez de liquide amniotique et qu’on ne voyait pas sa vessie. C’est à ce moment-là que le diagnostic a été posé. Avant, je sentais mes bébés bouger, rien ne m’a mis la puce à l’oreille.» D’où l’importance d’un suivi très serré, au minimum tous les 15 jours, pour les grossesses gémellaires monochoriales, dont les statistiques sont de 1 pour 3000 naissances.

Situation d’urgence

Une fois la gravité du syndrome évaluée, et face à l’urgence de la situation, le seul remède consiste à opérer in utero. Ce jour-là, Caroline s’en remet complètement aux mains de David Baud, l’un des deux chirurgiens en Suisse – avec Luigi Raio de l’Inselspital de Berne — à pratiquer ce genre d’intervention. Les deux médecins collaborent étroitement, et opèrent le plus souvent possible ensemble.

La mise en place est longue et minutieuse. Tous les instruments sont préparés avec soin. Et plus particulièrement celui permettant de séparer les circulations sanguines des deux bébés: le fœtoscope. D’un diamètre d’à peine deux millimètres, il est inséré dans le ventre de la mère par une petite incision. Il conjugue en son sein une fibre laser, une caméra, de la lumière et l’injection d’eau.

Parcourant le placenta, le chirurgien va alors cautériser l’un après l’autre les vaisseaux responsables du déséquilibre. «Si l’intervention se déroule bien, que les fœtus n’ont plus rien à s’échanger, le plus petit peut commencer à récupérer gentiment, jusqu’à être complètement identique à son jumeau à la naissance», ajoute David Baud. Ce jour-là, l’opération aura duré environ 45 minutes, à l’issue desquelles les deux bébés auront chacun leur propre «petite cuisine» personnelle.

Tout se joue au millimètre

Sous une apparente simplicité, le geste est délicat. Tout se joue à l’échelle du millimètre, demandant une précision extrême. «Le moment fatidique est celui où l’on choisit l’emplacement pour introduire l’instrument, confie le chirurgien. C’est ce qui va déterminer si l’on va parvenir à voir l’intégralité du placenta ou non.»

L’avancée de la grossesse a également toute son importance: «Il est possible d’opérer dès la 14e semaine, mais les fœtus sont tout petits et donc plus fragiles. Plus tard, la peau des bébés commence à desquamer, ce qui rend le liquide naturellement plus trouble et nous complique singulièrement la tâche.»

Grâce à cette technique, le taux de survie des deux enfants passe de 60 à 70% et s’élève entre 80 à 90% pour au moins l’un des deux bébés. David Baud s’y est formé entre Paris et Toronto, avant de la mettre en place au CHUV en 2013. Depuis, une trentaine d’interventions y sont pratiquées par année, entre Berne et Lausanne.

Principalement utilisée pour le syndrome transfuseur-transfusé, la chirurgie fœtale a également permis de traiter des tumeurs in utero, de corriger des sténoses urinaires (lorsque la connexion entre le pénis et la vessie ne se fait pas très bien) ou cardiaques. La discipline n'en est encore qu’à ses débuts, mais laisse entrevoir des perspectives très prometteuses. Caroline et son mari, eux, lui doivent l’espoir de voir leurs deux bébés survivre…

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