Santé

Combien valent quelques années de vie?

La nouvelle réglementation sur le remboursement des traitements médicaux de dernier recours est vivement critiquée. Les assureurs ont pour tâche de fixer le montant des remboursements sur la base de critères objectifs qui feraient défaut

Admettons que vous soyez gravement malade et que le pronostic de rémission soit de 20% avec un traitement médical de la dernière chance qui coûtera 200 000 francs: si cela vous permet de prolonger votre vie de trois ans, combien payera la caisse maladie? Tel est le genre de problèmes que les assureurs doivent résoudre depuis l’entrée en vigueur, l’année passée, du nouvel article 71 de l’ordonnance relative à la loi sur l’assurance maladie. Cet article stipule que pour les médicaments prescrits hors des cas prévus par l’autorité suisse d’enregistrement, Swissmedic, l’assureur doit non seulement examiner s’il y a lieu de les prendre en charge, mais également fixer le montant du remboursement. En clair: tant que le médicament est utilisé comme prévu, tout va bien. C’est lorsqu’il est utilisé hors des indications officielles, comme solution de dernier recours face à un cancer récalcitrant, par exemple, que le problème se pose.

La décision de l’assureur se prend en théorie de façon rationnelle, sur la base d’informations cliniques et scientifiques. Lorsque ­celles-ci sont disponibles, l’évaluation ne nécessite pas plus d’une heure, d’après Beat Seiler, médecin-conseil chez Helsana. Les critères principaux sont l’absence d’autre traitement efficace, le bénéfice thérapeutique et l’économicité. Dans la pratique, ce serait une «loterie», selon Thomas Cerny, médecin-chef à l’Hôpital cantonal de Saint-Gall et président de la fondation Recherche suisse contre le cancer. Jean-Blaise Montandon, pharmacien cantonal neuchâtelois, utilise la même expression. «Certains assureurs paient, d’autres pas, et il n’y a pas de consensus sur le système d’évaluation», dit-il.

Les problèmes de remboursement se concentrent dans le domaine de l’oncologie et des maladies rares, où les médecins traitants sont souvent amenés à s’écarter des standards thérapeutiques et où les traitements coûtent cher. «L’ampleur du phénomène est difficile à chiffrer, mais il doit y avoir plusieurs centaines de patients concernés en Suisse», estime pour sa part Martin Rubeli, porte-parole de l’Association des entreprises pharmaceutiques suisses (VIPS).

«Parfois, le même cas n’est pas évalué de la même façon entre deux sections d’une même caisse, ajoute Rolf Marti, responsable du secrétariat scientifique de la Ligue suisse contre le cancer. Nous avons rassemblé entre 30 et 40 cas qui montrent que nous avons affaire à un traitement arbitraire.» A la Policlinique médicale universitaire de Lausanne (PMU), Jérôme Berger, pharmacien-chef adjoint, mentionne des pourparlers entre firmes pharmaceutiques et assureurs pour tenter de trouver des arrangements: par exemple, une première boîte de médicaments gratuite en échange de la prise en charge au prix public (sinon remboursement au prix d’usine). «La réglementation ne prévoit pas l’obligation de négocier», s’étonne Daniel Dauwalder, porte-parole de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP).

Le remboursement des médicaments prescrits hors des indications officielles («off label») a commencé à être réglementé dès la fin des années 90, au moment où l’on a vu arriver sur le marché de nouveaux médicaments très chers contre le cancer et les maladies rares. En 2006, un groupe de travail réunissant la Société suisse d’oncologie (SSOM) et la Société suisse des médecins conseils (SSMC) a été créé pour plancher sur des critères d’évaluation soutenables sur les plans médical et financier. Tâche difficile! «Le Conseil fédéral parle de rapport adéquat entre bénéfice thérapeutique et la somme à rembourser, mais qu’est-ce que cela signifie concrètement?» questionne Jürg Nadig, président de la SSOM.

Les médecins traitants qui souhaitent informer leurs patients, ainsi que les assureurs qui doivent statuer en sont réduits à effectuer des calculs compliqués de coûts-bénéfices intégrant des paramètres quantitatifs et qualitatifs, médicaux et financiers. Des indices sont fixés par exemple pour le taux de mortalité, la rémission complète, le nombre d’années de vie gagnées et même le nombre d’années de vie gagnées «ajustées sur la qualité de vie» ou «ajustées sur l’incapacité». Mais s’il existe une formule théorique pour calculer le rapport coût-bénéfice d’un traitement, les études scientifiques manquent pour pouvoir la transposer à des cas particuliers, selon Jürg Nadig.

En septembre dernier, la SSOM a proposé un modèle qui prend pour référence l’hémodialyse, méthode d’épuration du sang dont il a clairement été établi qu’avec un coût annuel de 82 680 francs, elle était «cost-effective», c’est-à-dire financièrement acceptable. Cependant, «chaque assureur reste libre d’utiliser le modèle qu’il entend», précise-t-il.

Surtout, des questions éthiques surgissent. John Harris, éthicien à l’Institute of Medicine Law and Bioethics de l’Université de Manchester, affirmait en 1987 déjà que les gouvernements feraient mieux de déterminer les besoins prioritaires de la population «plutôt que d’évaluer la valeur de l’existence humaine et de sélectionner les vies qui méritent d’être sauvées». «S’interroger sur l’économicité des traitements médicaux est défendable, car il s’agit de situations où l’on peut espérer gagner quelques années de vie avec un traitement qui coûte une à plusieurs centaines de milliers de francs, souligne Markus Zimmermann, éthicien et théologien à l’Université de Fribourg. Mais le fond de l’affaire n’est pas là. Le problème est qu’on aboutit à attribuer une valeur monétaire à la vie humaine.» Le Centre d’analyse stratégique (CAS), à Paris, confirme que cette transposition «pose nombre de défis, notamment celui de l’acceptabilité publique».

«A mon avis, la question ne devrait pas être tranchée par les assureurs, mais par une instance neutre, déclare Jean-Blaise Montandon. En ce sens, la réglementation entrée en vigueur l’année passée n’apporte pas de solution. On fait comme s’il était possible de s’en remettre entièrement à la science et à la technique. Alors que c’est avant tout un problème humain qui appelle une décision politique.» «Les études scientifiques manquent certainement, mais elles ne nous dispenseront jamais de nous interroger sur cette question éminemment citoyenne, qui est de savoir ce que nous sommes prêts à payer pour la santé ou la vie d’une personne, renchérit Samia Hurst, médecin et éthicienne à l’Université de Genève. Il semble plus facile de se retrancher derrière des arguments rationnels que d’admettre qu’on n’est pas disposé à payer ceci ou cela. Cela nécessite un certain courage politique.» La création d’un Institut suisse pour l’évaluation des technologies et de la qualité dans le système de santé (ISETQ) fait partie des solutions qui ont été suggérées. La VIPS parle également d’une adaptation de la réglementation pour résoudre «les graves problèmes» qui en découlent actuellement.

«On fait comme s’il était possible de s’en remettre entièrement à la science et à la technique»

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