Dépistage du cancer du sein: une attaque injuste?

Mammographies: une attaque injustifiée?

Médecine Un rapport récent remet en cause le bénéfice du dépistage du cancer du sein

Les responsablesde la prévention défendent cette approche

Touche pas à ma mammographie! Un vent de fronde s’est levé dimanche parmi les responsables des programmes de dépistage du cancer du sein, contre le dernier rapport du Swiss Medical Board (SMB) qui conclut à l’absence de bénéfice de ce dépistage organisé. Tous les cantons romands ont mis en place de tels programmes, qui prévoient un examen radiographique des seins tous les deux ans pour les femmes de 50 à 69 ans. En Suisse alémanique, en revanche, la situation est variable; 12 cantons entre Zurich et la Suisse centrale n’ont pas prévu une telle initiative.

Dans son rapport, le SMB recommande de mettre un terme au dépistage organisé du cancer du sein et de ne pas étendre ces programmes à de nouveaux cantons, car leur rapport coût-bénéfice est «très défavorable». Pour parvenir à cette conclusion, le SMB, qui se présente comme un «organisme indépendant de l’administration, des prestataires et de l’industrie», s’est livré à un calcul théoriquement simple. Il a mis en balance les coûts financiers et les inconvénients des programmes de dépistage avec les bénéfices qui en découlent, c’est-à-dire la qualité et les années de vie gagnées pour les femmes qui s’y soumettent.

Les avantages? Le dépistage organisé permet de sauver une à deux vies pour chaque millier de femmes incluses dans un programme cantonal via son gynécologue. Et les inconvénients? Sur ce nombre, une centaine recevra un résultat faussement alarmant («faux positif»). Sans compter toutes celles qui se verront diagnostiquer une anomalie qui n’évoluerait jamais vers une tumeur si elle n’avait pas été diagnostiquée – on parle alors de «sur-diagnostics».

Il s’agit ensuite de traduire les gains et les pertes en termes financiers, afin de savoir si la balance penche du bon ou du mauvais côté. L’exercice s’avère vite périlleux. En effet, certains experts soutiennent, par exemple, qu’il faudrait inclure dans les coûts les frais de traitement des maladies dont les femmes souffriront ultérieurement du fait qu’elles vivront plus longtemps. D’autres estiment que l’on devrait tenir compte des salaires moyens qui pourront continuer à être perçus après l’intervention oncologique. Résultat: le rapport coût-efficacité d’un même traitement peut être jugé positif dans un pays et négatif dans un autre. Au final, le consensus s’avère difficile à trouver.

Le cas du dépistage systématique du cancer du sein est l’illustration de ce nœud gordien. Depuis des années, l’on sait que le rapport coût-efficacité des programmes organisés est bien moindre qu’on ne l’aurait espéré. En 2010 déjà, on pouvait lire dans le New England Journal of Medicine que ceux-ci ne permettaient de réduire la mortalité que de 10% seulement, contre les 25 à 35% calculés en 2002 par l’Organisation mondiale de la santé.

Comment se fait-il qu’à partir des mêmes données scientifiques, le SMB aboutisse à des conclusions opposées à celles des autorités responsables de ces programmes, pour lesquelles ils permettent sans doute de sauver des centaines de femmes en Suisse, sur 5400 cas diagnostiqués annuellement, et qui ont manifesté dimanche leur «consternation» à la lecture du rapport?

Un élément de réponse figure sur le site du SMB: son conseil d’experts et son bureau sont surtout composés d’éthiciens et d’économistes de la santé, tous Alémaniques, qui ont pour mission de formuler des recommandations «à l’attention des décideurs politiques et des fournisseurs de prestations». Ils examinent exclusivement les prestations couvertes par l’assurance maladie de base et peuvent demander à l’Office fédéral de la santé publique une «clarification du caractère controversé d’une prestation», ce qui peut conduire à une restriction, voire à une exclusion de la prise en charge de celle-ci par les caisses maladie. Interrogé, le président de l’organe responsable du SMB, Peter Suter, admet que l’intérêt du rapport est plus politique que médical. Et que sa tâche consiste à «faire un peu de lobbying auprès des politiques» pour que le rapport trouve une écoute.

«Le choix des études passées en revue présente des lacunes, la période d’observation est trop courte, le cercle des experts consultés est insuffisant et pratiquement aucune évaluation internationale des prestations médicales réalisées par des institutions reconnues n’a été prise en considération, probablement parce qu’elles mènent à d’autres conclusions», commente Doris Summermatter, présidente de la Fédération suisse des programmes de dépistage du cancer (Swiss Cancer Screening). «De plus, on ne trouve aucune trace de coopération avec le réseau européen d’évaluation des technologies de santé.»

«A mon avis, ce rapport ne présente pas un intérêt scientifique suffisant pour qu’on s’y arrête, estime Michel Thentz, ministre du département de la santé, des affaires sociales, du personnel et des communes du canton du Jura. «Et pour tout dire, je trouve très agaçant qu’un comité d’experts scientifiques se permette d’émettre des recommandations d’ordre politique», déclare encore le président de la Conférence latine des affaires sanitaires et sociales (Class). Questionnés, plusieurs gynécologues confient qu’en l’absence de décision politique, surtout au niveau cantonal, les conclusions de ce nouveau rapport ne changeront pas grand-chose pour eux.

Le rapport du SMB est aussi critiqué sur la façon dont son contenu est présenté: consultée l’année dernière en tant qu’experte par le SMB, Doris Summermatter a eu le sentiment, avant même que les conclusions du document ne soient rédigées, que plusieurs de ses «remarques et explications nuancées» n’allaient pas être retenues. Sous le couvert de l’anonymat, le président d’une société suisse de médecine rapporte une histoire similaire: un de ses collègues, consulté lui aussi comme expert, a eu la surprise de voir que son point de vue n’avait pas été intégré dans le rapport, quand bien même son nom y est mentionné comme référence. «Au sein même de l’organe responsable du SMB, il est probable que tout le monde ne soit pas d’accord sur les recommandations finales adoptées», dit Doris Summermatter.

«L’OFSP va étudier le rapport du SMB et suivre les discussions des spécialistes à ce sujet, affirme sa porte-parole Catherine Cossy. En l’état actuel des connaissances, la mammographie pour le dépistage précoce du cancer du sein est utile et les femmes sont en mesure de comparer son utilité et ses dommages pour elles-mêmes.»

L’association faîtière des caisses maladie, Santésuisse, rejoint en revanche l’avis du SMB, qui va dans le sens d’un allégement des coûts à la charge des assureurs: «Le dépistage systématique par mammographie n’est pas efficace, souligne Christophe Kaempf, responsable des relations publiques. Une mammographie sur dix est interprétée faussement et donne lieu à une prise en charge médicale inutile. Pour Santésuisse, il serait préférable de renoncer à ces programmes, sous leur forme actuelle. Il faut réfléchir à d’autres pistes de détection préventive, tel le dépistage génétique.»

«La question soulevée par le SMB est débattue depuis des années au niveau international et la réponse est tantôt positive, tantôt négative, en fonction du point de vue des gens qui s’expriment», remarque Markus Zimmermann, maître d’enseignement et de recherche en théologie à l’Université de Fribourg. Le rapport du SMB semble donc refléter l’air du temps: «C’est à la mode de contester l’intérêt du dépistage du cancer du sein en raison des risques de résultats erronés et d’une rentabilité plus faible que prévue», déclarait en janvier 2011, dans La Recherche, Marc Espié, directeur du Centre des maladies du sein à l’Hôpital Saint-Louis, à Paris.

Le rapport coût-efficacité du dépistage organisé est bien moindre qu’on ne l’aurait espéré