Obstétrique 

L'accouchement par le siège fait son retour dans les maternités

L’accouchement d’un bébé par le siège – fesses ou pieds en premier – fait encore débat au sein du corps médical. Après avoir imposé la césarienne au détriment de la voie basse dans cette situation, la maternité du CHUV a récemment fait machine arrière

Objet de nombreuses controverses, parfois banni de certaines maternités, l’accouchement par voie basse d’un bébé en présentation par le siège – lorsque les fesses ou les pieds apparaissent en premier – fait progressivement son retour en salle de naissance. Après l’avoir proscrite, préférant les césariennes, le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) à Lausanne a réintroduit cette technique en 2016, sous réserve d’un protocole de sélection rigoureux des patientes, décrit en octobre dernier dans la Revue médicale suisse.

Fait relativement rare, la présentation podalique concerne entre 2 et 4% des grossesses. Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), la maternité – la plus grande de Suisse – n’a jamais cessé de pratiquer l’accouchement par voie vaginale dans cette situation. Près de 10% des femmes dont le bébé arrive ainsi positionné accouchent de cette manière, ce qui correspond à un peu moins de 20 naissances sur les plus de 4000 ayant lieu chaque année. Le CHUV en a, quant à lui, dénombré 45 par an depuis 2016.

Voie basse ou césarienne? La question reste très discutée au sein du corps médical. Bien que longtemps considéré comme une variation de la normalité, l’accouchement par voie basse d’un bébé en siège a de tout temps été perçu par les médecins comme moins favorable que la présentation céphalique, en raison des possibles risques liés à un manque de progression du bébé dans le bassin. Dans la Grèce antique déjà, les accoucheurs cherchaient à éviter ce type de naissance en proposant des manœuvres, toujours pratiquées aujourd’hui, permettant de retourner le bébé dans le ventre de la mère.

Basculement des pratiques

C’est toutefois au cours des deux dernières décennies que les dissensions sont devenues les plus marquées. Au centre du débat: l’épineuse question du recours automatique à la césarienne. Le vent a tourné radicalement en faveur de cette option au début des années 2000, à la suite de la publication d’une vaste étude épidémiologique dans The Lancet, dont les conclusions estimaient qu’une politique de césarienne systématique en cas de siège permettait de diminuer les risques de morbidité et de mortalité périnatales.

«On a alors observé un basculement de pratique extrêmement rapide et durable dans ce sens, décrit Solène Gouilhers, sociologue de la santé à la Haute Ecole de santé Vaud. Et ce, malgré l’existence de nombreuses recherches qui ont démontré par la suite que, dans de nombreuses situations, l’accouchement podalique n’était pas plus dangereux qu’une césarienne élective. La peur de complications graves et de plaintes judiciaires a sans doute joué dans ce sens.»

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Perte d'expertise des médecins

Durant près de dix ans, le débat a été, pour ainsi dire, clos. A la suite de ces résultats, de nombreuses recommandations nationales ont été modifiées, suivies d’un arrêt de la pratique et, de facto, de l’enseignement des accouchements du siège par voie basse.

«Cette étude, même si elle comportait de nombreux biais notamment en lien avec la sélection des cas, a eu beaucoup de poids, confirme Isabelle Eperon, médecin adjointe et responsable d’unité de la salle d’accouchement des HUG. Cela a eu pour conséquences que les médecins ont peu à peu perdu leur expertise et que les patientes, de leur côté, n’ont plus vraiment eu envie d’accoucher par voie basse d’un bébé en siège, une inquiétude que l’on ressent encore parfois aujourd’hui.»

Au cas par cas

David Desseauve, médecin associé au département femme-mère-enfant du CHUV et spécialiste des accouchements par le siège, estime qu’il est important d’analyser chaque situation individuellement: «Les études réalisées en obstétrique ont trop souvent tendance à mettre toutes les femmes dans le même panier. Nous devons, au contraire, prendre en compte le contexte clinique de chaque patiente.»

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Dans ce sens, le CHUV réalise, pour tous les cas de présentation en siège, une mesure du bassin par IRM, afin d’évaluer au préalable la compatibilité anatomique maternelle, puis un examen échographique à l’entrée de la salle de travail, pour s’assurer de la bonne position de la tête du bébé. «De nombreuses femmes viennent nous voir pour savoir si ce type de naissance est possible. On estime que lorsque tous les feux sont au vert, à savoir que le bébé n’est ni trop petit ni trop gros, qu’il est bien positionné et que le bassin a la bonne taille, les patientes ont 80% de chances d’accoucher par voie basse.»

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