Santé

Pourquoi lutter contre la surmédicalisation est si difficile

Traiter moins pour soigner mieux: 400 médecins ont présenté lors d’un récent congrès à Lugano des initiatives pour réduire les thérapies inutiles. Mais les résistances sont encore nombreuses, souvent pour des raisons financières

Le principe est ancré dans l'inconscient collectif: bénéficier de plus de soins médicaux permettrait d'être en meilleure santé. Pourtant, cette idée préconçue d'une médecine triomphante est aujourd'hui mise à mal par une réalité économique implacable, celle de l'explosion des coûts des systèmes de santé, responsable en Suisse de la douloureuse et constante augmentation des primes d'assurances maladie.

Les preuves scientifiques tendent également à s'accumuler contre la multiplication de certains gestes médicaux coûteux et inutiles, voire délétères pour le patient dans certaines circonstances.On pense notamment au dosage systématique de l'antigène prostatique spécifique (PSA) pour dépister le cancer de la prostate, à la poursuite à long terme d'un traitement d'inhibiteurs de la pompe à proton (contre l'acidité gastrique), à la prescription d'antibiotiques en cas d'infections des voies aériennes supérieures sans signe de gravité ou encore au fait d'effectuer des radios pour des douleurs lombaires récentes et peu inquiétantes. Autant d'actes qui sont de potentielles sources d’effets secondaires importants, ou encore  de  faux positifs, lorsque des cancers ou d’autres maladies sont diagnostiqués à tort.

22% d'actes inutiles en Suisse

Ce constat a fait émerger une tendance de fond, celle du less is more. Lancée en 2012 par l'American Board of Internal Medicine aux Etats-Unis, la campagne Choosing Wisely a rapidement fait des petits. Elle a depuis été adoptée par 17 pays, dont la Suisse en 2014. Le mouvement, qui vise notamment la publication de listes d'interventions n'apportant pas de bénéfices pour les patients mais aussi à sensibiliser le public à la problématique de la surmédicalisation, cherche à atteindre une rationalisation des soins sans pour autant les rationner.

Aux Etats-Unis, où 30% des actes médicaux sont jugés inutiles, près de 70 sociétés de spécialistes ont adhéré au mouvement en créant leurs propres directives.

Mais l’enthousiasme est loin d'être partagé dans notre pays. Jusqu'à présent, seule la société suisse de médecine interne, véritable pionnière, s'est lancée dans l'aventure en publiant sa propre liste en 2014, qui sera suivie de directives visant la médecine interne en milieu hospitalier au printemps 2016. Elle sera peut-être imitée prochainement par la société suisse d'Oto-Rhino-Laryngologie.

En attendant, nous sommes loin de faire figure de modèle. Dans une enquête menée par comparis.ch en 2012, 22 % de la population estimait avoir été traitée inutilement par un médecin. Encore plus inquiétant, 34 % des poses de stents cardiaques y seraient inadaptés, les taux d'arthroscopies y augmentent de 20 % par an et l'on pratique deux fois plus de pose de prothèses de hanche et de genoux que chez nos voisins français.

Primes des médecins

Cette multiplication d’actes médicaux aux bénéfices douteux interroge de nombreux spécialistes. «Pourquoi les praticiens ne prennent-ils pas toujours des décisions dans l'intérêt des patients?, s'interroge Jürg Schlup, président de la Fédération des médecins suisses (FMH). Cela s'explique principalement par des questions de conflits d'intérêts économiques». Ainsi, les primes perçues par près de 20 % des médecins-adjoints et des médecins-chefs pour des actes lucratifs, ruinerait en premier lieu tout effort de rationalisation des soins.

«Aussi longtemps que vous êtes payé à l'acte, il n'y a pas beaucoup d'incitations à réduire le nombre de vos prestations, précise le conseiller national Ignazio Cassis (PLR/TI), vice-président de la commission de la sécurité sociale et de la santé. C'est pourquoi les résistances sont bien plus nombreuses dans le secteur ambulatoire qu’hospitalier.»

L'intention de se protéger d'éventuels conflits juridiques pousse également à la multiplication des tests. «Beaucoup pratiquent aujourd'hui une médecine défensive, s'inquiète Jürg Schlup. 41% des généralistes et 43% des internistes ont ainsi reporté avoir fait un dépistage du PSA pour se protéger des litiges.»

Le problème est que personne ne se sent vraiment responsable, il n'y a ni institut ni argent pour mener ce genre d'étude en Suisse

Un frein majeur réside également dans le manque de monitorage systématique de la campagne en Suisse, une procédure indispensable si l'on souhaite mesurer les impacts réels de ce mouvement et influencer en profondeur les pratiques. A San Francisco par exemple, une étude par départements et par praticiens a permis de réduire considérablement le taux de transfusions sanguines sans effets néfastes sur les patients. «Ce genre de données peuvent clairement modifier les comportements des médecins», confirme Wendy Levinson, professeure de médecine à Toronto et responsable de la campagne canadienne de Choosing Wisely.

«Le problème est que personne ne se sent vraiment responsable, il n'y a ni institut ni argent pour mener ce genre d'étude en Suisse, déplore le professeur Nicolas Rodondi, médecin-chef à l'Inselspital de Berne et coordinateur d'un projet à l'échelle européenne sur la surprescription de médicaments aux personnes âgées. Autant dire que l'industrie n'y trouverait aucun intérêt et les assurances argumentent qu’elles ne peuvent pas soutenir financièrement un tel monitorage car les dispositions de la Lamal ne le permettent pas.»

Initiatives isolées

Ce manque de coordination entre les professionnels de la santé a des conséquences:«En Suisse, contrairement au Canada où les acteurs concernés se sont mis autour de la table, aucun objectif concret n'a encore été fixé, explique Oliver Peters, vice-directeur de l'Office Fédéral de la Santé Publique. Il est dès lors très difficile de mettre en place un monitorage. De plus, de nombreux prestataires ne se trouvent pas sous le contrôle public. Le secteur ambulatoire est largement privé et donc peu structuré, contrairement au milieu hospitalier où les résultats sont davantage mesurables.»Des initiatives ont toutefois vu le jour afin de contrer cette inertie.

Le canton du Tessin a ainsi décidé de comparer les pratiques des différents services de quatre de ses hôpitaux dans l'utilisation des benzodiazépines, la prescription d'antibiotiques et d'inhibiteurs de la pompe à proton. Des résultats communiqués de façon transparente à tous les acteurs concernés.

Une démarche similaire a également vu le jour au niveau national par l'équipe des professeurs Rodondi et Aujesky à Berne. Après une année, les négociations sont toujours en cours afin d’obtenir l’accès aux données collectées par l'Office Fédéral de la statistique. Elles permettront de comparer la surutilisation, au sein des hôpitaux suisses, d'une dizaine de procédures telles que les hystérectomies, l’utilisation de stents cardiaques, les vertébroplasties ou encore la pose de prothèses orthopédiques. «Nous espérons les premiers résultats au cours des six premiers mois de l'année prochaine», précise Nicolas Rodondi.

Si l'on se fiche de qui paie la facture, le système court à sa perte

Au final, l'autre versant de ce changement de paradigme concerne les patients eux-mêmes. Car les progrès médicaux ont eu pour corollaire de susciter des attentes énormes, alimentées par l'explosion des primes. «C'est la raison pour laquelle cette situation doit être soutenue par les organisations de consommateurs, argumente Ignazio Cassis. Il y a une certaine divergence entre le fait que l'on se plaigne chaque automne des primes qui augmentent et le fait que celles-ci doivent objectivement couvrir les coûts. Si l'on se fiche de qui paie la facture, le système court à sa perte. Il faut donc une action citoyenne plus forte.»
Une démarche de sensibilisation qu’a entrepris la Fédération Romande des Consommateurs (FRC): «Nous allons établir, sur la base de tables rondes entre soignants et assurés, une check-list permettant aux patients de mieux se préparer à un entretien chez le médecin», explique Mathieu Fleury, secrétaire général de la FRC. Cette initiative prendra la forme de fiches devant paraître en 2016 et aura notamment pour but d'initier une communication plus constructive entre le patient et son médecin. 


Cinq questions à poser à son médecin pour limiter les risques de surdiagnostic

1. Ces tests, j’en ai vraiment besoin? Un examen sur trois serait inutile, selon les estimations.

2. Quels sont les risques? Il faut connaître les effets secondaires ou la probabilité de faux positifs.

3. Y a -t-il des options plus simples ou plus sûres? Parfois, changer son mode de vie peut conduire aux mêmes résultas qu’un traitement médicamenteux.

4. Qu’est-ce qui se passera si l’on ne fait rien? Certaines opérations, comme celles du dos, n’induisent pas de bénéfices particuliers.

5. Combien cela va coûter? Il n’est pas inutile de demander si les procédures seront couvertes par l’assurance maladie ou si il existe des génériques.

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