Maintenir le flux vital

Le cœur s’apparente à une pompe dont le but est de propulser le sang dans tout le corps et de le récupérer. La pompe cardiaque est un muscle, le myocarde, qui se contracte de façon rythmée. Elle s’irrigue elle-même en sang par les artères coronaires, le flux circulatoire étant assuré par des valves cardiaques. Une maladie touchant un de ces quatre éléments — les artères, le myocarde, les valves ou le rythme cardiaque — peut entraîner un dysfonctionnement du cœur. Celui-ci ne remplit dès lors plus son rôle de pompe et engendre une insuffisance cardiaque, souvent irréversible selon la nature de la maladie. Un diagnostic qui ne laisse que le trop maigre espoir de quelques années de vie aux patients si rien n’est entrepris et selon sa gravité.

Son incidence est telle qu’elle est un problème majeur de santé publique: 1 à 2% des personnes vivant dans des pays industrialisés sont touchées. De plus, avec le vieillissement de la population, le nombre de cas et de décès est inexorablement en hausse, masquant les progrès remarquables de la médecine et de la prévention. En 2013, les spécialistes européens tiraient déjà la sonnette d’alarme en pointant une progression de 30% sur dix ans. La Suisse n’est bien évidemment pas épargnée puisque l’Office fédéral de la statistique répertoriait 1907 décès en 2015, soit une hausse de 14% par rapport à l’année précédente. Malgré l’étendue de ce qui s’apparente à un fléau, une étude européenne a récemment démontré que seul 3% de la population était capable de reconnaître les principaux symptômes de l’insuffisance cardiaque: l’essoufflement, la fatigue et le gonflement de l’abdomen et des jambes.

Les docteurs Dominique Fournet et Stéphane Zaza, cardiologues au service de cardiologie et coresponsables de Cardio-Tour, le programme de réhabilitation cardiaque de l’Hôpital de La Tour, font la lumière sur cette pathologie et expliquent les axes thérapeutiques possibles pour continuer à vivre avec une pompe défectueuse.

Alerte inondation

L’insuffisance cardiaque est donc une défaillance circulatoire: la circulation normale n’est plus assurée à la suite d'une maladie coronarienne menant à l’infarctus du myocarde, à une hypertension, à une maladie valvulaire ou encore à une arythmie (lien sur les articles précédents à faire sur version digitale). A cela, il faut ajouter des maladies congénitales et génétiques, l’alcool, la chimiothérapie, des infections virales sans oublier «des causes qui restent parfois inconnues», complète Dominique Fournet. Lorsque ces maladies laissent des séquelles sur la capacité de pompe, les patients sont pris en charge pour une insuffisance cardiaque.

Celle-ci peut être aiguë ou chronique. Par exemple, explique Dominique Fournet, «elle est aiguë à la suite d’un infarctus du myocarde important. Une grande partie de la pompe ne se contracte plus, car une partie du myocarde n’est plus fonctionnelle. Dans les heures qui suivent, les patients risquent de se trouver en détresse respiratoire et en danger de mort.» Il y a également des formes plus progressives, dites chroniques: «lorsque la pompe ne se contracte plus suffisamment ou lorsqu’elle se remplit mal», précise le spécialiste. Si l’aboutissement est le même, à savoir de l’eau dans les poumons entraînant une insuffisance respiratoire et un danger de mort, les prises en charge diffèrent. Ces dernières n’ont qu’un but: rétablir la circulation pour éviter l’inondation fatale.

Le berger à la bergère

C’est donc une surcharge en eau qui cause le décès des patients. Cette accumulation est due à une réponse pathophysiologique neuro-hormonale pour contrer le manque de débit sanguin, indépendamment de sa cause. «Malheureusement, ces mécanismes sont, pour la plupart, défavorables et renforcent la difficulté du cœur à faire son travail de pompage», déplore Stéphane Zaza. En effet, lorsque le débit cardiaque s’abaisse, le rein — grand régulateur de la composition en eau et en sel du sérum sanguin, donc de son volume à l’intérieur des vaisseaux — va détecter cette baisse et la confondre avec une situation d’hémorragie. Son action en telle situation est de réabsorber du sel et de l’eau et de sécréter des hormones de constriction des artères. Pour nous aider à comprendre, Dominique Fournet utilise l’image d’un tuyau d’arrosage troué. «Le maintien de la pression peut se faire si on ouvre le robinet et que l’on ferme la buse de sortie. C’est le rôle du rein et cela explique l’accumulation d’eau dans le corps.»

Le problème est que le rein ne détecte pas la cause réelle du dysfonctionnement. L’augmentation de volume à l’intérieur des vaisseaux et la résistance contre laquelle le cœur doit lutter pour essayer de maintenir une pression de perfusion surchargent encore le cœur. Le cardiologue parle de «cercle vicieux délétère sur le long terme». Son collègue Stéphane Zaza précise qu’il s’agit du système sympathique, celui utilisé lors d’un effort. «Il accélère le cœur et augmente la tension, ce qui fatigue encore plus l’organe déjà défaillant. Dans une certaine mesure, il faut contrer ce mécanisme. Pour ce faire, les cardiologues utilisent des bêtabloquants, antagonistes du récepteur à l’adrénaline, l’hormone du stress. Un autre système hormonal contrôlé par le rein est visé par les traitements: celui de la rénine-angiotensine-aldostérone. Il est responsable du maintien d’un volume d’eau équilibré dans l’organisme. De nombreux médicaments appelés antihypertenseurs existent pour bloquer ce système et faire baisser la pression artérielle. En parallèle, des diurétiques sont utilisés afin d’évacuer l’eau excédentaire.

Il existe paradoxalement un autre système hormonal régulateur, contrôlé cette fois-ci par le cœur, qui facilite son travail en rouvrant les artères et réduisant le volume de sang à pomper. En effet, le cœur sécrète une hormone peptidique de vasodilatation, le peptide natriurétique. Il est malheureusement dégradé par des enzymes comme la néprilysine. Stéphane Zaza explique que, «depuis quelques années, il existe des médicaments qui contrent sa dégradation. Les traitements sont compliqués, car les deux systèmes de réponses opposées s’activent en même temps. Le jeu est d’inhiber le système délétère tout en optimalisant la réponse bénéfique du corps.»

La compréhension de ces mécanismes et la mise au point de nouvelles molécules ont permis l’avancée considérable des traitements durant ces vingt à trente dernières années. Les études montrent une baisse de la mortalité, une amélioration de la qualité de vie et une réduction de la durée d’hospitalisation. Stéphane Zaza s’en réjouit en précisant qu’un cœur dysfonctionnel ne se répare pas toujours. «L’objectif est de mettre ce muscle dans des conditions de fonctionnement optimales. Au final, c’est cela qui compte.» Les médicaments doivent être pris à vie et en première instance.

Kit de secours high-tech

Chez les patients restant symptomatiques malgré les traitements médicamenteux, l’implantation d’appareillages complexes doit parfois être envisagée, la transplantation constituant l’option thérapeutique ultime dans certaines circonstances. En conditions normales, le cœur éjecte au moins 55% du volume de sang qu’il reçoit. Si la capacité du cœur à éjecter le sang descend en dessous de 35%, le risque de mort subite par des troubles du rythme cardiaque dits malins augmente sensiblement. Un pacemaker spécial nommé défibrillateur interne doit alors être implanté. «Son rôle est de repérer les troubles du rythme malins tel un radar. En cas de trouble, le défibrillateur diffuse une thérapie électrique interne dont la dernière phase est l’électrochoc», précise Dominique Fournet.

Les ventricules des patients en insuffisance cardiaque se contractent souvent de manière asynchrone. «Au lieu de se contracter en même temps, ils le font l’un après l’autre», précise Stéphane Zaza. Pour reprendre le contrôle des ventricules et permettre de resynchroniser le cœur, l’implantation d’un pacemaker de resynchronisation, avec ou sans défibrillateur, peut s’avérer nécessaire.

Finalement, une assistance ventriculaire artificielle est parfois proposée aux personnes en stade terminal, pour lesquelles la seule issue est en principe une greffe du cœur. Stéphane Zaza décrit la complexité de la technique: «La circulation est court-circuitée grâce à une canule apposée sur le ventricule gauche. Une pompe rotative aspire le sang en continu pour décharger le travail du cœur. Le sang est réinjecté en aval de la valve aortique.» Son collègue de l’Hôpital de La Tour – seul hôpital privé à Genève disposant d’un service de soins intensifs – relève que les progrès technologiques sont tels que certains patients non transplantables peuvent désormais recevoir cet appareillage comme un traitement en soi. «Il peut leur faire gagner quelques années de vie. Le cœur est miniaturisé, mais la source d’énergie reste externe. Le patient peut sortir faire ses courses avec une ceinture de batteries. C’est contraignant, mais la qualité de vie est nettement améliorée, de même que la survie.»

Réapprendre à vivre

La réhabilitation est un programme d’enseignement et de prise en charge visant à réapprendre à vivre d’une manière saine et appropriée. De nombreux éléments de la littérature médicale montrent qu’elle est déterminante pour la qualité de vie et la survie des patients en insuffisance cardiaque. Le concept est d’ailleurs validé par les sociétés cardiologiques et pris en charge par l’assurance maladie de base. Cardiologues, physiothérapeutes, psychologues et diététiciens aident à modifier les comportements pour que les personnes prennent le bon aiguillage. Les programmes durent entre quatre et douze semaines selon les établissements.

«A l’Hôpital de La Tour, un programme ambulatoire dédié de six semaines a été mis sur pied pour les patients présentant une indication à la réadaptation cardio-vasculaire. L’aspect psychologique aide beaucoup les patients, ils peuvent obtenir des réponses rassurantes quant à leur maladie», indiquent les coresponsables du programme, avant de spécifier que La Tour assure la totalité des prises en charge de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique, hors transplantations et implantation d’assistances ventriculaires.

Conférence publique sur l’insuffisance cardiaque

Evénement gratuit

Mardi 1er octobre 2019, 18h30 à l’Hôpital de La Tour

Conférenciers

• Dr Dominique Fournet et Dr Stéphane Zaza, cardiologues à l’Hôpital de La Tour.
• Programme et inscriptions ici