Avec la pandémie de Covid-19, les services de soins intensifs sont sous pression. Mais un autre secteur de l’hôpital, celui des soins intermédiaires, joue un rôle incontournable dans la prise en charge des patients qui souffrent de complications de la maladie. Que leur état s’améliore ou au contraire se dégrade, de nombreux patients y transitent à un moment où un autre de leur parcours de soin.

L’exemple d’un patient des HUG gravement atteint est donné lors du colloque hebdomadaire des médecins de l’hôpital du 24 mars. Le malade en question a consulté deux fois son médecin pour une infection des voies respiratoires. Sept jours après les premiers symptômes, l’homme présente des difficultés à respirer et est donc hospitalisé. Il reçoit un traitement recommandé pour les pneumonies sévères et une assistance respiratoire.

Au neuvième jour de la maladie, l’homme est transféré aux soins intensifs en raison d’une aggravation des difficultés respiratoires. Il est extubé six jours plus tard et quitte les soins intensifs, mais pas l’hôpital. Ce cas illustre la manière dont les malades peuvent être pris en charge, mais il est difficile d’établir un parcours type de soin. Les recommandations destinées aux médecins évoluent en fonction des nouvelles connaissances sur la maladie.

Une hospitalisation minoritaire

«L’un des principaux symptômes qui conduisent à une hospitalisation sont les difficultés respiratoires, la nécessité d’avoir un apport en oxygène, explique Peter Vollenweider, chef du service de médecine interne au CHUV. Il y d’autres critères chez les personnes plus âgées, comme une baisse de l’alimentation liée à la fièvre, ou un état confusionnel.»

Toutefois, dans environ 85% des cas l’hospitalisation n’est pas nécessaire. Pour ces malades-là, l’OFSP préconise un isolement à domicile pendant au moins dix jours, qui ne doit être rompu que 48h après l’absence de symptômes. En cas de persistance des symptômes au-delà de cette durée, ou de leur aggravation, les malades doivent contacter leur médecin.

Encore une fois, parmi les cas hospitalisés, la grande majorité ne nécessitent pas de soins intensifs. «Il y a différents types d’aggravation, précise Peter Vollenweider, mais la plus fréquente est la progression de l’infection au niveau des poumons. Elle peut intervenir en quelques heures.» Les patients manquent alors d’oxygène dans le sang, nécessitant une ventilation. Cette aggravation intervient en général entre huit et dix jours après le début des symptômes.

Le rôle des soins intermédiaires

Quand un malade gravement atteint quitte les soins intensifs, cela ne signifie pas qu’il est guéri, les soins se poursuivent. Dans ce processus, les unités de soins intermédiaires jouent un rôle central. Elles permettent donc d’accueillir les patients qui quittent les soins intensifs mais qui nécessitent toujours une surveillance accrue. En amont, elles peuvent aussi constituer une étape avant les soins intensifs ou pour des cas nécessitant une ventilation non invasive. Aux HUG par exemple, les patients qui ont besoin d’un apport d’oxygène de plus de 50% sans être dans un état critique sont transférés aux soins intermédiaires. Cette organisation permet d’éviter des intubations inutiles. Ces unités accueillent aussi des malades nécessitant des traitements annexes, par exemple en cas d’une infection due à une bactérie.

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En temps normal, l’unité du service de médecine interne général des HUG compte neuf lits. Aujourd’hui, 42 lits sont consacrés aux malades du Covid-19. Dans la semaine du 28 mars au 5 avril, elle a accueilli 100 patients, dont 83 étaient touchés par le Covid-19. Les patients sortis des soins intensifs représentaient un quart des cas.

Au total durant cette semaine, 60% des patients ont quitté les soins intermédiaires des HUG suite à une amélioration de leur état et 30% ont connu une aggravation de leur état. Ces unités permettent donc d’éviter une saturation des soins intensifs et d’organiser au mieux les soins. Dans certains cas, l’hospitalisation peut courir pendant plus d’un mois. Il est difficile d’avoir une idée précise de cette durée pour les cas graves. «Pour les personnes qui ne passent pas par les soins intensifs, la médiane est à six jours», indique en revanche Peter Vollenweider.

Gérer au mieux les ressources hospitalières

Au CHUV aussi la gestion des flux est au cœur de l’accueil des patients. «Nous avons une cellule dédiée à la gestion de flux de patients, avec trois infirmières coordinatrices qui se relaient pour assurer une présence 24h/24 et organiser le parcours des patients», détaille Isabelle Lehn, directrice des soins du CHUV. Elles s’assurent que les patients soient orientés vers les unités réservées au Covid-19, dans les services de chirurgie ou de médecine interne. Une unité Covid a été créée au sein du service de chirurgie pour prendre en charge les patients malades qui nécessiteraient aussi une intervention chirurgicale.

Certains patients dont les résultats du dépistage ne sont pas encore connus sont placés dans des unités dédiées. «L’objectif est d’éviter une contagion croisée dans l’hôpital, précise Isabelle Lehn. Et d’assurer que les patients soient gérés par les bons services, puisque les personnes ont été formées spécifiquement au dépistage, à l’accueil des malades, etc.»

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Les soins apportés aux malades ou les hospitalisations se font aussi en fonction des moyens disponibles. Dans l’optique d’une nécessité de procéder à un tri des patients, la Société suisse de médecine d’urgence et de sauvetage et l’Académie suisse des sciences médicales ont émis des recommandations éthiques. Pour le moment, la question de la saturation des hôpitaux n’est pas encore centrale en Suisse.