Santé

Médicaments: «Il faut s’intéresser au ressenti des patients»

Chaque année en Europe, 8,6 millions d’hospitalisations seraient liées à la prise de médicaments. Des études montrent par ailleurs qu’un patient sur deux ne prendrait pas ses traitements comme il le devrait. Des phénomènes qui pourraient être évités, selon Olivier Bugnon, pharmacien-chef à la PMU de Lausanne

Parfois noircies de prescriptions, les ordonnances peuvent donner le tournis, en particulier aux personnes âgées ou atteintes de plusieurs maladies chroniques. Selon différentes études, ces dernières peuvent cumuler jusqu’à 15 médicaments chaque jour. Problème: à partir de cinq substances prises de manière concomitante, les interactions deviennent plus difficiles à maîtriser, augmentant le risque d’effets secondaires tels que vertiges, chutes, confusion ou accoutumance.

Des recherches réalisées dans six centres européens ont également montré que le taux de personnes de plus de 65 ans dont les prescriptions étaient potentiellement inappropriées – à savoir une sur-utilisation ou, au contraire, une sous-utilisation de certains médicaments – oscillait entre 21% en ambulatoire et jusqu’à 60% en EMS. Chaque année en Europe, on dénombre ainsi 8,6 millions d’hospitalisations en urgence causées par des médicaments. Ce phénomène pourrait pourtant être évité, dans la moitié des cas, grâce à une médication plus personnalisée. Le point avec le professeur Olivier Bugnon, pharmacien-chef à la Policlinique médicale universitaire (PMU) de Lausanne.

Le Temps: Vous avez pour devise: «Chaque personne est unique, ses médicaments aussi.» Dans la pratique, cette approche individualisée semble encore difficile à réaliser.

Olivier Bugnon: En effet, plusieurs aspects viennent compliquer cette démarche. Les personnes âgées sont, par exemple, largement exclues des études cliniques concernant les médicaments. Par défaut, les médecins appliquent donc souvent les mêmes recommandations que pour les adultes plus jeunes. Par ailleurs, les guidelines thérapeutiques sont majoritairement conçues pour le traitement d’une seule maladie à la fois, ce qui est problématique pour les personnes atteintes de multimorbidité, à savoir la présence de plusieurs affections chroniques concomitantes.

Face à ces patients, qui sont de plus en plus nombreux – près de 20% des individus de plus 50 ans et 44% des plus de 85 ans –, nous nous retrouvons face à une forme de compétition entre les différentes pathologies et leurs recommandations propres, ce qui complique beaucoup la prise en charge.

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Les problèmes rencontrés par les patients ne concernent toutefois pas uniquement des cachets pris en trop grand nombre, mais également, dans la même proportion, une sous-consommation de médicaments qui seraient pourtant indiqués. Parmi les symptômes sous-traités, on retrouve la question de la douleur, que l’on associe trop souvent, à tort, à un effet normal lié à l’âge qui avance. Partant de cette idée, les personnes concernées renoncent parfois à se plaindre auprès de leur médecin.

Que faire dans ce type de situations?

Il existe différents outils, notamment des aides à la décision clinique et des alarmes informatiques, permettant de détecter certains risques liés aux médicaments. Mais au final, ce qui devrait guider le prescripteur, ce sont les préférences du patient, ses plaintes, ce par quoi il est le plus gêné. L’un souhaitera peut-être pouvoir marcher sur une plus longue distance, alors qu’un autre voudra mieux dormir ou avoir moins mal. C’est pourquoi on devrait rapidement évaluer puis prioriser les objectifs thérapeutiques avec le malade.

Ce qui n’est pas facilité par notre système de santé, intrinsèquement constitué en silos de spécialistes.

C’est vrai. Le problème, c’est qu’on a une approche très centrée sur la maladie, chaque médecin va donc avoir tendance à se focaliser sur son domaine en priorité. Il faudrait réussir à sortir du dogme consistant à penser que chaque symptôme nécessite un médicament, mais aussi favoriser l’échange d’informations entre tous les acteurs concernés afin d’éviter ce phénomène de silos et aller vers une meilleure coordination.

Selon des études, un patient sur deux, toutes maladies confondues, ne prendrait pas ses médicaments comme il le devrait…

Ce phénomène dit de non-adhésion est une autre difficulté rencontrée par toute personne appelée à prendre des médicaments sur le long terme. Par exemple, une grande étude conduite au Canada a montré que cinq ans après un diagnostic d’hypertension, seuls 40% des patients renouvelaient encore leur ordonnance. Si l’on considère les 2,2 millions de patients chroniques en Suisse, cela veut dire que plus d’un million d’entre eux ont de la peine à intégrer leurs traitements dans leurs habitudes quotidiennes.

Quelles en sont les raisons?

Elles sont multiples, pouvant dépendre des particularités de la maladie, des croyances du patient, de l’empathie des acteurs de santé, voire même d’une baisse de moral, d'un départ en vacances, ou plus trivialement du goût désagréable d’un cachet. Prendre un médicament est un acte complexe, un peu comme faire du sport, manger moins gras ou arrêter de fumer. Une fois le diagnostic posé, et que la personne se retrouve seule face à sa boîte de cachets, une ambivalence peut apparaître entre l’envie de guérir et les contraintes du traitement. Il faut aussi garder à l’esprit que les priorités thérapeutiques peuvent évoluer au cours de la vie, d’où l’importance d’ouvrir un dialogue avec les patients, de s’intéresser à leurs ressentis.

Vous citez l’exemple de ce médecin qui ne comprenait pas pourquoi son patient continuait à avoir de l’hypertension malgré quatre traitements différents…

Avant de réaliser qu’il n’avalait, en réalité, aucun de ses médicaments. Chez le médecin, les patients n’osent pas toujours dire qu’ils ne veulent pas prendre leurs traitements. Il n’est donc pas toujours aisé de détecter les problèmes de non-adhésion.

Reste le cas difficile des EMS, où l’on dénombre 60% de prescriptions potentiellement inappropriées. Comment expliquer cette situation?

L’EMS est un lieu de vie où toutes les complexités se réunissent en matière de médicaments: 86% des résidents sont touchés par au moins quatre maladies chroniques et, en moyenne, ces derniers prennent 9 à 10 traitements différents. Et 80% d’entre eux sont, par ailleurs, concernés par une administration de psychotropes, dont l’on sait qu’ils peuvent augmenter le risque de chutes, de perte de vitalité et même de mortalité.

La déprescription en général, et celle des psychotropes en particulier, n’est toutefois pas toujours aisée à réaliser, car elle demande aussi de repenser l’aménagement des locaux face à de possibles déambulations nocturnes, de prendre en compte le besoin en personnel face à des patients probablement plus agités. De plus, si des médicaments potentiellement évitables sont nombreux, ceux qui seraient pourtant utiles mais ne sont pas prescrits le sont tout autant. Cette complexité ne doit néanmoins pas être un frein à l’action.

Comment est-il possible d’enrayer ce phénomène?

Depuis 2010, nous encadrons une démarche novatrice dans les EMS vaudois, soutenue par le canton et le Fonds national suisse pour la recherche scientifique. Nous y avons notamment instauré des cercles de qualité, où pharmaciens, médecins et infirmiers se réunissent afin de définir des consensus pour améliorer la qualité des prescriptions. Notre espoir est de mettre en place une déprescription sûre pour optimiser la médication des résidents en EMS dans un premier temps puis, à l’avenir, des personnes âgées à plus large échelle.

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La consommation de médicaments en chiffres

Selon le rapport sur les médicaments réalisé par Helsana pour l’année 2017, les plus de 65 ans, en Suisse, prendraient en moyenne 5,6 médicaments de manière concomitante chaque jour. Un chiffre qui monte à 9,3 lorsqu’il s’agit de personnes résidant en EMS. Des statistiques, réalisées cette fois à l’échelle européenne, indiquent que 15% des 70-79 ans et près de 20% des individus de plus de 80 ans ingéreraient dix cachets ou plus quotidiennement.

En ce qui concerne le taux de médicaments potentiellement inappropriés, les données européennes montrent que celui-ci s’élèverait, chez les plus de 65 ans, à 21% en ambulatoire, à 35% à l’hôpital et passerait à 60% en EMS. A contrario, la sous-utilisation de médicaments qui seraient pourtant utiles se chiffre à 23% en ambulatoire, à 58% à l’hôpital et à 42% en EMS.

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