Les patients âgés délaissés par la recherche

Santé Les recommandations médicales se basent souvent sur des études auxquelles les personnes âgées n’ont pas participé

Résultat, ces directives officielles posent des problèmes d’application pratique chez les seniors

Les personnes âgées sont très souvent exclues des études scientifiques à partir desquelles sont établies les recommandations médicales qui seront ensuite destinées à l’ensemble de la population – y compris, justement, les personnes du troisième âge. Dès lors, comment ces directives officielles pourraient-elles s’appliquer à leur cas particulier? La santé des seniors n’est pas celle des jeunes adultes. Leur organisme ne réagit pas non plus de la même façon aux traitements. En fait, il pourrait tout bonnement s’avérer dangereux pour les médecins de vouloir suivre fidèlement les recommandations générales qui font pourtant autorité dans la communauté scientifique, selon une étude publiée dans le British Medical Journal (BMJ).

Chaque année, des centaines de recommandations médicales – ou guidelines – sont publiées dans les revues scientifiques. Elles émanent de chercheurs, de sociétés de médecine, d’organismes nationaux ou internationaux. Leur fonction est d’aider les praticiens à prescrire les traitements adéquats pour leurs patients. Mais vouloir les appliquer à la lettre sur des patients âgés aboutirait à des choix inappropriés, avec des «risques de réactions indésirables potentiellement sérieuses», selon l’étude publiée dans le BMJ par Siobhan Dumbreck, chercheur en pharmacologie à l’Université de Dundee, dans le nord-est de l’Ecosse.

En effet, en examinant douze listes de recommandations élaborées pour le traitement d’affections courantes comme le diabète, l’insuffisance cardiaque ou l’hypertension, l’équipe de Siobhan Dumbreck a identifié une trentaine d’interactions potentiellement graves entre les différents médicaments préconisés. Typiquement, les antidiurétiques ne font pas bon ménage avec les anti-inflammatoires de type non stéroïdiens: leur association peut causer des hémorragies digestives ou des insuffisances rénales aiguës. Les inhibiteurs de la pompe à protons – des pansements gastriques – sont susceptibles de freiner l’absorption du calcium et par conséquent, d’accroître le risque de fracture osseuse. D’après les auteurs, il conviendrait donc d’analyser «beaucoup plus systématiquement les risques de contre-indications» et d’interactions de ces différents médicaments

«La valeur scientifique des recommandations médicales n’est pas garantie», affirme sur son site le gastroentérologue et hépatologue français Claude Béraud, auteur du pamphlet Trop de médecine, trop peu de soins, publié en 2013 (Ed. Thierry Souccar). «Il est nécessaire d’être prudent quant à leur application dans chaque cas particulier, en se demandant si le patient en question appartient bien au groupe cible étudié», nuance ­Nicolas Rodondi, médecin-chef de la Policlinique médicale de l’Ile à Berne. «Heureusement, les praticiens sont encore libres de faire preuve de discernement pour ne pas suivre à la lettre plusieurs recommandations susceptibles de provoquer chez un même patient des interactions dangereuses», écrivait le 16 mars dans le Journal international de médecine la généraliste Roseline Péluchon, en réaction à la publication de l’étude du BMJ.

«Le problème est que la plupart des recommandations sont issues de recherches effectuées sur des patients qui portent un seul diagnostic», regrette Nicolas Rodondi. Or, passé la cinquantaine, une bonne moitié de la population souffre de deux, voire trois affections chroniques. «Cela revient à dire que les personnes âgées sont presque systématiquement exclues des essais cliniques»; plus de 60% des études randomisées (dites aussi «hasardisées» car les participants sont répartis de façon aléatoire entre le groupe témoin et le groupe qui reçoit le traitement à tester) écartent les individus présentant plus d’une pathologie. Les inclure compliquerait la problématique étudiée et risquerait de favoriser les erreurs d’interprétation des résultats. «On sait qu’ils vont présenter davantage d’effets secondaires et que les bénéfices sur leur santé seront difficiles à évaluer», précise Nicolas Rodondi. En fin de compte, à peine 4 ou 5% des essais randomisés seraient spécifiquement consacrés aux plus de 70 ans.

Les médecins, à qui il incombe de transposer ces consignes dans la pratique, ne savent parfois plus à quel saint se vouer. Nicolas Rodondi cite le cas d’une patiente de 55 ans souffrant d’arthrose et d’hypertension, avec un taux de cholestérol associé à un faible risque cardio-vasculaire: faut-il lui prescrire une statine, pour diminuer la production de cholestérol? La réponse peut être oui ou non, selon les sources. «Ceci n’est qu’un exemple des variations parfois très importantes que l’on peut trouver entre les différentes recommandations existantes pour certaines maladies.»

En 2012, des chercheurs de l’Hôpital universitaire d’Aarhus, au ­Danemark, ont voulu comparer les répercussions concrètes de l’application des recommandations européennes et anglo-saxonnes en matière de statines chez les 40-60 ans. Avec les premières, seuls 2% des hommes et aucune femme étaient éligibles au traitement, mais d’après les secondes, ce taux grimpait respectivement à 62% et 13%. Dans la tranche d’âge des 60-75 ans, les différences étaient également considérables. En fait, il se pourrait qu’en s’efforçant de respecter certaines recommandations, les médecins contribuent parfois à la surconsommation de médicaments chez les seniors.

Plus de 60% des septuagénaires prendraient plus de cinq médicaments par jour, d’après une recherche de Claudia Mazzocato, maître d’enseignement et de recherche à la Faculté de biologie et de médecine de l’Université de Lausanne. Environ 15% d’entre eux en avaleraient même une dizaine quotidiennement, et ce taux passerait à 20% après 80 ans. Or le risque d’interactions augmente logiquement à proportion du nombre de médicaments ingurgités. Les recherches effectuées au Canada par Ruby Grynmonpre, professeur en pharmacologie à l’Université du Manitoba, montrent que la prise concomitante de quatre médicaments multiplie par trois la probabilité de survenue des interactions. Celles-ci seraient à l’origine de 32% des réadmissions hospitalières des patients de plus de 80 ans.

«Il est essentiel d’inclure les patients polymorbides dans les études randomisées», soutient Nicolas Rodondi, qui vient d’obtenir un fonds de 6,6 millions d’euros de l’Union européenne pour piloter une recherche de ce type au niveau international. L’un des buts de ce projet est de prévenir la surconsommation pharmaceutique et les réadmissions hospitalières chez 1900 patients âgés de 75 ans et plus. Ils seront suivis jusqu’en 2020.

«Il est essentiel d’inclure les patients polymorbides dans les études randomisées»