Plus rapide, moins chère:la chirurgie «fast track»

Santé Ce protocole opératoire permet d’écourter de 30 à 50% les séjours hospitaliers par une optimisation aiguë des actes médicaux

Dans la foulée de centres universitaires, de plus en plus d’hôpitaux suisses l’adoptent

Si, en entendant parler de «chirurgie fast track», la première chose qui vous vient à l’esprit est l’image d’un restaurant fast-food, quelques explications s’imposent. La chirurgie fast track désigne un pro­tocole opératoire qui permet de réduire de 30 à 50% la durée des séjours hospitaliers, sans entraîner une hausse du nombre des réad­missions. Dans une étude publiée en juin dernier par le British Journal of Surgery, une équipe du Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV) confirme qu’en appliquant cette méthodologie, un patient opéré du côlon peut rentrer chez lui au bout de trois à cinq jours, contre une dizaine avec une prise en charge traditionnelle. Et le taux de complications diminue par la même occasion de près de la moitié.

«La rapidité n’est pas un but en soi», s’empresse d’ajouter Nicolas Demartines, coauteur de l’étude du CHUV, où il est chef du service de chirurgie viscérale. Pour éviter un rapprochement avec le terme fast-food, les médecins préfèrent d’ailleurs parler de «récupération rapide après chirurgie» (enhanced recovery after surgery ou ERAS, en anglais). «La prise en charge est optimisée au maximum dans l’intérêt de la réhabilitation du patient», assure-t-il. Fini le temps où il fallait observer un long jeûne avant l’opération, supporter ensuite une sonde gastrique, une sonde vésicale et éventuellement des drains, et encore attendre que les intestins se remettent spontanément à travailler pour pouvoir recommencer à manger normalement.

Tout a commencé vers 1995 à ­Copenhague, lorsque Henrik Kehlet, professeur à l’hôpital universitaire Rigshospitalet, a démontré que la traditionnelle vidange avant une opération intestinale était inutile. Le dogme de l’époque voulait que le patient cesse de s’alimenter au moins huit heures avant une anesthésie générale. Henrik Kehlet a prouvé qu’une abstinence durant les trois dernières heures suffit. Et que les liquides peuvent être auto­risés jusqu’à deux heures avant ­l’intervention. Il est même indiqué d’absorber à ce moment-là une préparation riche en hydrates de carbones – le genre de boisson qu’avale un sportif avant une compétition. «Il s’agit de préparer l’organisme à affronter un stress important», explique Nicolas Demartines.

Henrik Kehlet a démonté une autre légende médicale. «Pendant longtemps, on a pensé qu’après une opération, il fallait adopter une attitude un peu attentiste et ne pas réintroduire trop vite l’alimentation naturelle, se souvient Antoine Meyer, médecin adjoint au service de chirurgie de l’Hôpital Fribourgeois, où la méthodologie a été introduite en 2012. On craignait de provoquer des vomissements et surtout un lâchage des sutures. Mais il s’est avéré que cette croyance était infondée.» «Des aliments liquides peuvent être proposés sans restriction le jour même», affirme Nicolas Demartines. Et quoi de mieux qu’un petit café pour commencer? Une équipe de l’Hôpital universitaire de Heidelberg a ainsi établi que le transit intestinal des patients fraîchement opérés était positivement stimulé par cette boisson.

La chirurgie fast track comprend plusieurs autres mesures extrêmement pragmatiques, dont toutes ne sont pas nouvelles, comme une bonne information préalable du patient afin d’éviter qu’il ne subisse l’intervention passivement, une anesthésie postopératoire dosée au plus juste ou encore des couvertures chaudes pour lui permettre de maintenir sa température corporelle. Enfin, le convalescent est invité à se lever et à remarcher très rapidement. Mais chaque geste, à chaque étape, a été repensé et réexaminé dans la perspective d’un rétablissement précoce.

L’application pratique de ces mesures requiert une collaboration pluridisciplinaire impliquant par exemple un diététicien, le médecin, le personnel infirmier, l’anesthésiste et un physiothérapeute. «La méthodologie fast track n’est pas un one-man-show du chirurgien», souligne Nicolas Demartines. Qui résume: «L’expérience a montré qu’une adoption partielle des ­mesures préconisées n’entraînait aucun bénéfice par rapport à une prise en charge traditionnelle. Il faut donc les suivre dans leur intégralité. Il est d’ailleurs difficile d’évaluer l’impact de chacune d’entre elles prise individuellement.»

D’une manière plus générale, la méthodologie fast track s’inscrit dans la tendance à l’optimisation des soins qui s’est accentuée ces dernières décennies avec, entre autres, le développement de la médecine ambulatoire et de la chirurgie mini-invasive. Les techniques faisant appel à des micro-incisions sont donc incluses dans le protocole. Depuis quelques années, il est par exemple possible de remplacer des valves cardiaques en utilisant un cathéter, sorte de long tube flexible que l’on introduit dans l’artère fémorale et qui permet d’acheminer la prothèse jusqu’au cœur, où elle est implantée par téléguidage. Résultat: des patients très âgés et affaiblis, qui ne supporteraient pas une opération à cœur ouvert, peuvent maintenant être traités.

D’après les calculs de Nicolas ­Demartines, la chirurgie fast track permet de réaliser une économie moyenne de 1981 francs par opération. Au niveau du CHUV, centre pilote pour la Suisse, cela représente 350 000 francs par an depuis 2011, date de l’adoption du protocole en première helvétique. Ces chiffres s’expliquent non seulement par le raccourcissement de la durée des séjours hospitaliers, mais également par une diminution de la morbidité postopératoire. Celle-ci passerait de quelque 50% à seulement 12%, selon Sandrine Ostermann, médecin au Service de chirurgie viscérale et transplantation des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG). Ce qui a fait dire à une équipe de chercheurs de la Duke University School, lors d’un symposium organisé en octobre à Durham en Caroline du Nord (Etats-Unis), que cette nouvelle méthodologie était «probablement l’une des principales avancées chirurgicales de ces dernières années».

Une dizaine d’hôpitaux cantonaux ou régionaux l’ont déjà adoptée dans la foulée des centres universitaires. En Grande-Bretagne, elle est considérée comme un standard par le système de la santé publique, le National Health Service (NHS). Elle y bénéficie même d’une tarification spéciale, supérieure à la prise en charge classique, destinée à la promouvoir. Cependant, «malgré des preuves scientifiques évidentes et des résultats impressionnants, la chirurgie fast track n’est que lentement implémentée en pratique clinique», relevait, dans son édition du 30 octobre, la revue Forum Médical Suisse. Elle serait pour l’instant uti­lisée dans moins d’un tiers de la totalité des interventions, surtout en chirurgie digestive, avec notamment des opérations du cancer du côlon ou des appendicectomies. Et elle fait maintenant ses preuves dans le domaine de l’urologie, de la gynécologie et de l’orthopédie.

«Cette méthodologie est l’une des principales avancées chirurgicales de ces dernières années»