Médecine

Le robot Da Vinci, success story controversée

L’appareil est plus précis que la main du chirurgien mais l’utilisateur doit être expérimenté. Il est présenté aujourd’hui au grand public au Centre international de conférences de Genève

Déjà mille opérations avec le robot chirurgical Da Vinci à la Clinique Générale-Beaulieu, à Genève. Merveille de la technologie ou gadget? Sur YouTube, on peut visionner des vidéos où l’on voit des chirurgiens prouver leur précision en épluchant des raisins ou en confectionnant des avions en papier avec ses bras articulés. «Nous nous sommes posé des questions au début, étant donné le battage médiatique dont il fait l’objet», reconnaît le directeur Philippe Cassegrain, qui propose au public de découvrir l’engin cet après-midi au Centre international de conférences de Genève (lire encadré).

Depuis sa commercialisation en 2000, le robot Da Vinci est présenté par le fabricant américain, Intuitive Surgical, comme une solution d’avenir pour les interventions délicates telles que l’opération du cancer de la prostate. C’est d’ailleurs son indication première: «Le recours à l’assistance robotisée pour cette opération est de plus en plus fréquent, confirme Charles-Henry Rochat, chirurgien urologue agréé de la Clinique. En Suisse, 22% des prostatectomies sont pratiquées à l’aide de ce robot. Aux Etats-Unis, on dépasse les 80%.»

La chirurgie assistée par ordinateur concerne plus de 200 000 interventions par an dans le monde, contre 80 000 en 2007. «Dans notre établissement, elle progresse de 50% par an», déclare Gilles Rüfenacht, directeur général de la Clinique des Grangettes, qui s’est équipée elle aussi d’un robot Da Vinci. En situation de monopole, Intuitive Surgical en a vendu près de 2000 dans le monde depuis sa commercialisation il y a douze ans. Après la Belgique qui en possède vingt, la Suisse est le pays européen le plus doté avec seize appareils en fonction (dont cinq dans le canton de Genève), le dernier ayant été acquis par la Clinique La Source, qui inaugurait ce lundi à Lausanne son centre de chirurgie robotique, en collaboration avec le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV).

«Mais la supériorité du robot sur la chirurgie traditionnelle n’a pas été démontrée par les études à large échelle», affirme Felix Trinkler, chirurgien spécialisé en urologie à l’UroZentrum de Zurich. Cette question est très discutée et il n’y a «pas de consensus», selon une étude publiée en mars dans la revue Surgical Endoscopy. Les avantages fonctionnels, c’est-à-dire les bénéfices pour le patient à long terme, sont «difficiles à étoffer en raison d’un manque de données comparatives», lit-on dans un rapport de l’Agence belge d’évaluation des technologies de santé (KCE), datant de 2009. L’agence note des «résultats fonctionnels comparables» par rapport à la chirurgie classique pour l’ablation de la prostate, de l’utérus et des tumeurs utérines bénignes. Pour la résection du rein, de la vessie et de la vésicule biliaire, elle n’observe «pas d’avantages démontrés» ou «pas d’avantages rapportés». Enfin, en ce qui concerne le pontage coronarien, elle voit «un développement prometteur mais très dépendant de l’opérateur».

Les qualités du robot Da Vinci sont avant tout pratiques: plus précis et moins tremblant que la main du chirurgien, il permet aussi des rotations plus amples que le poignet humain et donc d’atteindre plus facilement des zones difficiles d’accès. Selon Christophe Iselin, médecin-chef du service d’urologie des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), le «tendon d’Achille» de l’appareil est son prix: environ 1,7 million de francs, ce à quoi s’ajoutent les frais de maintenance – environ 100 000 francs par année – et le coût des instruments chirurgicaux qui doivent être remplacés après dix utilisations. «A eux seuls, ils entraînent une majoration de la facture d’une opération de plus de 2500 francs», calcule-t-il.

Selon une étude parue en 2010 dans le New England Journal of Medicine, prenant en considération une vingtaine d’opérations courantes, le surcoût est de 6% et passe à 13% si l’on inclut les frais d’amortissement. «Une partie du coût additionnel est compensée par une durée de rétablissement plus courte, imputable à la diminution des saignements et des douleurs postopératoires, grâce au caractère peu invasif de la chirurgie robotique», précise Charles-Henry Rochat. Celle-ci ne nécessite en effet que de très petites incisions, dites «en trous de serrure», pour être pratiquée. «La question est de savoir si l’assurance de base va accepter de continuer à prendre en charge de tels coûts», s’interroge Felix Trinkler.

Quant aux avantages attendus pour le patient, ils sont souvent «hautement dépendants de l’habileté et de l’expérience des utilisateurs», selon une étude réalisée en 2007 par le Centre for Reviews and Dissemination, département de l’Université de York, en Grande-Bretagne. C’est-à-dire que «la formation des utilisateurs et la fréquence d’exploitation sont déterminantes pour acquérir et maintenir la maîtrise nécessaire de l’appareil», selon Raymond Yerly, ingénieur biomédical à la Clinique La Source. Or le nombre d’opérations nécessaires par année pour garder la main fait l’objet d’évaluations discordantes: cela va de vingt à plus de cent, en fonction des sources.

«J’estime personnellement que la masse critique est de cinquante opérations par année pour la prostatectomie. Nous en faisons environ vingt de plus aux HUG. Mais avec cinq robots dans le canton, on a un peu de souci à se faire d’une manière générale. Si l’on veut rester à niveau, il faudrait avoir le courage de procéder à une répartition entre établissements par type d’opération. Cela dit, je crains qu’on ne pallie le problème en étendant le champ des applications à des interventions où le robot n’est pas utile, ce qui aurait pour conséquence d’augmenter les coûts de la médecine. Une solution serait peut-être d’instaurer un système semblable à celui qui est imposé aux pilotes d’avion, avec un nombre d’interventions requis par année et des examens à passer sur simulateur, instaurés par les sociétés de spécialistes.» Victime de son succès commercial, le robot Da Vinci pourrait permettre ainsi de vérifier un vieux proverbe qui dit que ce n’est pas le bon outil qui fait le bon travail, mais l’ouvrier.

La chirurgie assistée par ordinateur concerne plus de 200 000 interventions par an dans le monde

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