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Prêter son épaule à la piqûre, encore? Une partie des Suissesses et des Suisses pourraient se voir proposer une troisième dose de vaccin prochainement, alors que les infections repartent à la hausse depuis une semaine, après un plateau avoisinant les 1000 cas quotidiens (3297 cas supplémentaires ces trois derniers jours) et avec un taux de reproduction effectif établi à 1,24 ce lundi.

Sur le papier, les arguments en faveur de la troisième dose sont simples: la mesure s’avère nécessaire si l’immunité recule après les deux premières doses. Dans les faits cependant, les choses sont plus compliquées. Scruter l’immunité d’une population repose sur la surveillance de divers facteurs, par exemple les réinfections ou les hospitalisations de personnes vaccinées, ou encore le taux d’anticorps mesuré chez ces dernières. Il n’y a en effet pas de seuil précis, de marqueur unique: les réponses s’établissent par l’interprétation d’un ensemble de paramètres.

En l’absence de consensus scientifique clair sur la question, la situation demeure complexe, et ce d’autant plus que les considérations à prendre en compte dépassent le cadre purement médical. S’assurer d’une bonne protection immunitaire de la population est la condition première pour préserver les hôpitaux et éviter l’instauration de mesures sanitaires délétères pour l’économie. Sans compter les conséquences éthiques de la troisième dose, alors que l’Afrique peine à dépasser les 3% de vaccinés.

Pour ces raisons, nous avons voulu faire le point sur ce troisième acte vaccinal en posant les questions les plus importantes aux experts suisses des vaccins et de la santé publique. Que sait-on de la perte d’efficacité des vaccins? A qui sera proposée la troisième dose? Sur quelles bases scientifiques? 

Pourquoi une troisième dose?

«La décision d’administrer une troisième dose dans certains pays s’est effectuée sur la base d’études populationnelles, lorsqu’on a constaté que les personnes vaccinées commençaient également à être hospitalisées, analyse Alessandro Diana, expert pour la plateforme d’information sur les vaccinations Infovac et chargé d’enseignement à la Faculté de médecine de l’Université de Genève. C’est ce paramètre qui a donné le tempo.»

Selon les dernières données récoltées auprès de 3689 personnes par les centres américains de contrôle et de prévention des maladies (CDC), le vaccin de Pfizer réduit de 88% le risque d’hospitalisation pour la population générale. Ce chiffre était de 95% en 2020, avant l’émergence du variant Delta. Autrement résumé, au fil du temps, le nombre de personnes vaccinées admises à l’hôpital pour cause de covid augmente subtilement. Même constat avec Moderna, mais dans une moindre mesure (de 94% fin 2020 à 93% actuellement). Bien qu’ils demeurent satisfaisants, ces chiffres en recul laissent entrevoir une protection de moins en moins efficace, ce qui a conduit plusieurs pays à agir.

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C’est ainsi qu’Israël a, le premier, lancé une campagne de rappel au mois d’août, suivi par le Qatar, le Royaume-Uni et les Etats-Unis à la mi-septembre – chacun avec ses propres stratégies. Selon une étude conduite en Israël, les personnes de 60 ans et plus ayant reçu une troisième dose de vaccin étaient moins susceptibles d’être infectées (facteur de 11,3) et moins enclines à développer une forme grave de la maladie (facteur de 19,5) que celles n’ayant pas reçu de rappel. Des données préliminaires en provenance du Royaume-Uni et du Qatar semblent également confirmer cette conclusion, ces dernières montrant une légère baisse des admissions à l’hôpital et des décès consécutifs à une troisième dose.

«Les chiffres disponibles montrent que la protection vaccinale contre les formes compliquées du Covid-19, notamment celles nécessitant une hospitalisation, reste excellente pendant de très nombreux mois après la vaccination», commente Claire-Anne Siegrist, la cheffe du centre de vaccinologie des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).

Qui est concerné par une troisième dose?

Les réponses varient d’un pays à l’autre. Sauf pour les immunodéprimés, qui mettent tout le monde d’accord. Ces personnes produisent si peu d’anticorps qu’une troisième dose leur est administrée depuis plusieurs mois déjà, notamment aux HUG, et si leur taux d’anticorps est inférieur à un certain seuil.

«Pour les personnes immunosupprimées qui n’ont pas d’anticorps détectables après deux vaccinations, il est recommandé de faire une troisième dose, mais il faut savoir que seulement 50% de ces personnes vont répondre à cette dose additionnelle», précise Blaise Genton, médecin-chef du Service des maladies infectieuses à Unisanté (Lausanne).

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Compte tenu de la solide efficacité des vaccins, la Suisse a décidé de limiter, pour l'heure, la dose de rappel aux personnes résidant dans les homes et les établissements médico-sociaux, ainsi que pour les personnes de 65 ans et plus atteintes de maladies préexistantes graves. «A l’heure actuelle, on ne voit pas, ou pas encore, d’augmentation des hospitalisations ou des décès de personnes vaccinées en Suisse», rappelle Claire-Anne Siegrist. Il semble plus probable que les personnes âgées, qui, comme les immunodéprimés, fabriquent moins d’anticorps, en seront les premières bénéficiaires.

«Les plus de 65 ans sont sujets au phénomène dit «d’immunosénescence», c’est-à-dire à une certaine perte d’immunité liée à l’âge. Elle n’est ni systématique ni univoque, mais peut nous aider à prioriser cette catégorie de la population par ailleurs particulièrement à risque de complications en cas d’infection par le coronavirus et notamment par son variant Delta», déclare Antoine Flahault, directeur de l’Institut de santé globale de l’Université de Genève.

Quels sont les effets indésirables?

Les mêmes que lors des injections précédentes. Un rapport des CDC paru début octobre s’est penché sur la question. Quelque 12 500 Américains immunodéprimés et vaccinés en troisième dose avec les vaccins de Pfizer ou de Moderna devaient indiquer s’ils avaient ressenti des effets, et lesquels, via un portail dédié. Des réactions locales (douleurs ou rougeurs dans le bras…) ont été rapportées dans 79,4% des cas, et dans 74,1% des cas, ces troubles étaient de nature systémique (fièvre, douleurs musculaires…). Des fréquences légèrement moins élevées que lors de la deuxième dose.

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A noter que le document examine les effets bénins, pas les plus rares tels que les myocardites ou les réactions de type anaphylactique. Il faut un nombre bien plus important de vaccinés pour s’en faire une idée. A ce jour, plus de 11 millions d’Américains, un peu moins de 5 millions de Britanniques et 4 millions d’Israéliens, parmi d’autres, ont déjà reçu leur troisième dose. De quoi suggérer que les fréquences de ces effets plus graves sont ici encore du même ordre de grandeur que lors de la deuxième dose.

Quel vaccin vais-je recevoir en dose de rappel?

Bien que l’on ne sache pas encore quelles seront les recommandations en la matière en Suisse, il est possible que le principe du «mixed and matched» prévale. Aux Etats-Unis, l’administration des denrées alimentaires et des médicaments (FDA) a donné son accord, le mercredi 20 octobre, quant au fait que les Américains de 65 ans et plus ou entre 18 et 64 ans avec des facteurs de risque, pourraient recevoir la marque de vaccin de leur choix en dose de rappel dès six mois après la seconde dose (dès deux mois pour le vaccin de Jonhson & Johnson), dans une optique de flexibilité maximum. Particularité: la dose de rappel du vaccin de Moderna (qui comprend 100 microgrammes d’ARN messager contre 30 pour le vaccin de Pfizer/BioNTech) y sera administrée à la moitié de son dosage original, soit 50 microgrammes.

Pour l’heure, les données quant à la sécurité et à l’efficacité de ce type de mélange restent limitées, néanmoins selon une étude en pré-publication conduite sur 458 personnes, les rappels dits «hétérologues» – qu’il s’agisse du vaccin de Moderna, de Johnson & Johnson ou de Pfizer/BioNTech – semblent bien tolérés.

Selon cette même recherche, mixer les vaccins pour la troisième dose conduirait le système immunitaire à produire davantage d’anticorps, ce qui rendrait la démarche particulièrement intéressante. La recherche n’a toutefois pas duré assez longtemps pour connaître la durabilité de cette protection ou la manière dont ces combinaisons fonctionnent dans le monde réel. Enfin, une telle approche présente l’avantage d’être beaucoup plus simple sur le plan logistique.

Pourquoi l’efficacité des vaccins diminue-t-elle?

Les anticorps dits «neutralisants» (qui sont capables d’intercepter les virus avant qu’ils ne s’infiltrent dans les cellules), induits notamment par la vaccination, n’ont pas forcément beaucoup d’endurance et leur quantité tend à diminuer après quelques mois. Les réponses immunitaires dites «cellulaires» (via l’action des lymphocytes notamment) sont, elles, beaucoup plus durables. Une étude en pré-publication a ainsi montré que les titres d’anticorps neutralisants avaient tendance à diminuer six mois après la vaccination mais restaient détectables chez tous les sujets analysés, alors que les lymphocytes B et T à mémoire, également générés par la vaccination, continuaient à augmenter en fréquence entre trois et six mois après la vaccination, ceux-ci se révélant aussi efficaces contre les variants récents, dont le Delta.

Cette immunité cellulaire ne pourrait-elle donc pas suffire pour nous protéger d’une forme grave de la maladie? C’est la question que de nombreux scientifiques se posent, or pour l’heure, on manque encore de réponses claires. «Si la protection contre la maladie dépend, à un quelconque niveau, des anticorps neutralisants en circulation, dont on sait qu’ils tendent à décliner, alors plus vous êtes éloignés d’une infection naturelle ou de la vaccination, moins vous êtes protégés, pointe Theodora Hatziioannou, virologue à l’Université Rockefeller de New York, dans un article paru mi-septembre dans le magazine Nature.

Et quel est l’effet d’une troisième dose sur les anticorps neutralisants, justement? Selon une étude parue dans le New England Journal of Medicine, au sein de laquelle des chercheurs ont administré une troisième dose de vaccin Pfizer/BioNTech entre huit et neuf mois après la deuxième dose à 11 personnes âgées entre 18 et 55 ans et 12 individus âgés entre 65 et 88 ans, la dose de rappel semble faire augmenter significativement l’activité neutralisante du sérum des participants par rapport à celle obtenue après la deuxième dose. Cette dernière est en effet multipliée par 5 pour les 18-55 ans et par 12 pour les 65-88 ans, cela contre le variant Delta.

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«Comme pour l’hépatite B ou l’encéphalite à tique, il est probable que les deux premières doses de vaccin contre le Covid-19 servent à induire la réponse immunitaire, alors que la troisième fait office de dose mémoire, décrit Alessandro Diana. Il est possible que ce rappel permette de conférer une protection sur plusieurs années comme pour ces pathologies, mais nous manquons évidemment encore de recul sur la question.»

«Plus la troisième dose sera faite tardivement, plus longue sera la durée de protection et moins le nombre d’injections sera nécessaire sur le long terme, complète de son côté Blaise Genton. Il se peut que seules les personnes vulnérables, âgées ou avec des comorbidités, soient vaccinées régulièrement, à l’image du vaccin contre la grippe, mais il s’agit là de musique d’avenir.»

La Suisse est-elle en retard?

Plusieurs médecins et scientifiques semblent s’impatienter de ne pas encore voir la troisième dose autorisée dans nos contrées. Le président de l’Association des médecins cantonaux de Suisse, Rudolf Hauri, disait «espérer» voir la troisième dose arriver, la semaine passée, dans le Tages-Anzeiger. «Je ne comprends pas cet attentisme» déplorait pour sa part Philippe Eggimann, président de la Société de médecine de Suisse romande, dans une interview accordée au quotidien Le Nouvelliste.

Le retard suisse est toutefois à relativiser. L’Italie, la France et l’Allemagne ont ainsi commencé leurs propres campagnes sans attendre les recommandations de l’Agence européenne du médicament, tombées le 4 octobre, soit il y a trois semaines. La plupart des Etats qui ont opté pour la troisième dose ont vacciné moins de 4% de leur population avec une dose de rappel. Sans compter que les statistiques suisses des hospitalisations de vaccinés ne plaident pas – ou pas encore – pour une troisième dose.

«Il n’y a pas le feu au lac, plaisante Claire-Anne Siegrist. Mais le principe de base de la vaccination est d’être préventif. D’une part, rien ne permet de penser que les personnes les plus âgées de Suisse ne verront pas l’immunité induite par les vaccins de Pfizer diminuer de la même façon qu’à l’étranger. D’autre part, trop attendre impliquerait des hospitalisations et peut-être des décès qui pourraient être évités par une recommandation venant au bon moment – ni trop tôt, ni trop tard…»

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Un avis partagé par Blaise Genton: «La pression est forte concernant les personnes vulnérables, mais les observations épidémiologiques sont plutôt rassurantes étant donné qu’il y a très peu de personnes entièrement vaccinées qui sont actuellement hospitalisées. Il n’y a donc pas d’urgence mais il est cependant possible que cette troisième dose soit faite prochainement pour prévenir une surcharge hospitalière.»

«La couverture vaccinale étant encore suboptimale en Suisse, mieux protéger les seniors pourrait contribuer à diminuer cet hiver la pression sur le système hospitalier en cas de rebond épidémique», confirme de son côté Antoine Flahault.

Sur quoi Swissmedic a-t-elle pris sa décision?

Depuis la mi-septembre, Swissmedic analysait une extension d’autorisation des vaccins contre le Covid-19 des compagnies Pfizer/BioNTech et de Moderna sur la base des données fournies par ces entreprises. L’Institut suisse des produits thérapeutiques s'est finalement prononcée ce mardi 26 octobre. 

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«Le facteur décisif est d’évaluer si ces changements d’indication ont un impact sur le rapport bénéfice-risque, explique Lukas Jaggi, porte-parole de Swissmedic. Les critères possibles étant les résultats sur l’efficacité après une troisième dose, la nécessité d’un rappel pour certains groupes de la population, ou encore le moment où la troisième dose devrait être administrée.»

Est-ce éthique que toute la population reçoive une troisième dose?

Rappelons qu’à ce jour 6,8 milliards de doses de vaccin ont été administrées dans le monde, mais que seul 3% de la population dans les pays à faible revenu a reçu au moins une injection. Cette iniquité a conduit l’Organisation mondiale de la santé (OMS) à appeler à un moratoire sur les doses de rappel, hormis pour les personnes «modérément ou sévèrement immunodéprimées» ou pour les individus de 60 ans et plus ayant été immunisés avec les vaccins des sociétés chinoises Sinovac et Sinopharm.

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«Personne n’est à l’abri tant que tout le monde n’est pas à l’abri, appuie Blaise Genton. Il s’agit d’une pandémie à considérer comme telle et non comme un problème national. Il est inutile de «survacciner» la population dans un pays, alors que moins de 5% l’est dans d’autres.»