Cinquante millions. C’est le nombre de personnes touchées par une forme de démence ou une autre dans le monde. Parmi elles, plus de la moitié seraient atteintes de la maladie d’Alzheimer, dont c’est la journée mondiale ce 21 septembre. En Suisse, on compte actuellement 150 000 malades, et ce chiffre pourrait doubler d’ici à 2030, selon l’Office fédéral de la statistique. Eprouvantes pour les malades autant que pour les proches, les démences ont aussi un impact économique important sur les systèmes de santé. En 2015, sur le plan international, leur coût était en effet estimé à 818 milliards de dollars, soit 1,1% du produit intérieur brut mondial.

Actuellement, il n’existe pas de moyen de traiter la maladie d’Alzheimer. Aucun des 500 essais cliniques conduits depuis 2002 n’a été couronné du succès escompté, à tel point que certains laboratoires, comme Pfizer, ont même jeté l’éponge. Quant aux quatre spécialités mises sur le marché pour tenter de ralentir la progression des symptômes, le donépézil (Aricept), la rivastigmine (Exelon), la galantamine (Reminyl) et la mémantine (Ebixa), elles sont aujourd’hui mises sur la sellette. Depuis le 1er août 2018, les autorités françaises ont en effet décrété qu’elles ne rembourseraient plus ces médicaments, ainsi que leurs génériques, décision provoquant tour à tour le soulagement de ceux qui remettent en question ces substances, en raison de leur efficacité limitée et de leurs effets secondaires (de possibles troubles digestifs, neurologiques, psychiques et cardiaques), et le dépit des médecins qui considèrent que cette décision va profondément déstabiliser les familles.

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Conditions de remboursement

Pour le moment, la Suisse ne semble pas vouloir suivre l’exemple de sa voisine. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) – qui évalue tous les trois ans les médicaments figurant sur la liste des spécialités, dans le but de vérifier s’ils répondent encore aux critères d’efficacité, d’opportunité et de rentabilité –, a toutefois prévu d’étudier les substances liées au traitement des démences de type Alzheimer dans le courant de l’année, afin de s’assurer qu’elles remplissent toujours les conditions d’admission à la liste des spécialités. Dans le cas contraire, les autorités pourraient décider de ne plus les rembourser. En 2017, ces médicaments ont coûté quelque 20 millions de francs aux assureurs, selon Santésuisse, faîtière des caisses maladies. Ceux-ci ne représentent toutefois qu’une portion minime (0,4%) des coûts engendrés par les démences en Suisse, dont le montant global s’élevait à 9,5 milliards en 2017, selon les extrapolations de l’association Alzheimer Suisse.

Les autorités suisses posent d’ores et déjà des conditions claires au remboursement de ces médicaments: «En raison de leur efficacité modérée, plusieurs critères doivent être remplis, explique Jonas Montani, porte-parole de l’OFSP. Un test des fonctions cognitives doit être effectué en début de thérapie, suivi par une première évaluation intermédiaire après trois mois, puis tous les six mois. Si les valeurs sont en dessous d’un certain seuil, le traitement doit être interrompu.» Dans les faits, ces mesures sont toutefois difficiles à vérifier, selon des observateurs avertis.

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«Dans les cercles de qualité des médecins travaillant en EMS, dont je fais partie, nous avons déjà renoncé à prescrire ces médicaments, car nous considérons que le ratio efficacité/effets secondaires/coûts n’est pas en leur faveur», explique Philippe Vuillemin, médecin généraliste à Lausanne. En l’état des connaissances actuelles, le comité central d’Alzheimer Suisse, dont le médecin fait aussi partie, ne se prononce pas sur ces substances, mais affirme vouloir privilégier l’approche non médicamenteuse, à savoir une meilleure aide aux familles, le maintien du malade dans l’espace social ou encore le soutien à la recherche.

Effets modestes

Que disent les études scientifiques sur ces médicaments? L’organisation à but non lucratif Cochrane, qui regroupe de manière systématique toutes les informations concernant la recherche médicale, a analysé 30 études différentes regroupant 8257 participants afin d’évaluer les effets du donépézil (Aricept). Il semblerait que les personnes traitées bénéficieraient de légères améliorations de la fonction cognitive, des activités de la vie quotidienne et de l’état clinique global. Des résultats pour le moins similaires ont été retrouvés pour la rivastigmine (Exelon). Bémol souligné par Cochrane: la plupart des études réalisées pour ces médicaments avec des données utilisables sont financées ou parrainées par l’industrie, avec le risque, on l’imagine, de possibles conflits d’intérêts.

«De façon systématique, toutes ces études montrent tout de même la même magnitude d’effets sur les performances cognitives, certes modestes mais qui sont souvent aussi observés par les proches, décrit Christophe Büla, chef du service de gériatrie et réadaptation gériatrique du CHUV, à Lausanne. La famille décrit souvent le malade sous traitement comme davantage présent, durant un certain laps de temps. Néanmoins, il faut savoir que lorsqu’on suspecte ou que l’on pose un diagnostic de démence, la première chose que l’on fait est de penser à comment il est possible d’agir d’un point de vue non pharmacologique. Par exemple, en ôtant tous les médicaments non indispensables comme les somnifères ou d’autres psychotropes, qui peuvent aussi avoir des effets sur la cognition. La question de la prescription d’un traitement ne vient que plus tard.»

Pragmatisme et frustration

Reste qu’il n’est pas toujours évident, pour les médecins, d’avoir le sentiment d’être démuni face aux familles. «Ne pas proposer de solutions thérapeutiques peut donner l’impression, vis-à-vis des proches, que l’on ne veut pas agir. Cet aspect est souvent difficile à expliquer», observe Olivier Bugnon, pharmacien-chef à la Policlinique médicale universitaire de Lausanne. Ce dernier se veut pragmatique: «On sait que ces substances ont des effets transitoires. Si un médecin considère néanmoins que ces médicaments pourraient avoir une certaine utilité, alors pourquoi ne pas les utiliser tout en restant très humble et honnête sur l’efficacité attendue du traitement? Cela étant dit, il semblerait aussi qu’un meilleur accompagnement psychologique des malades, l’aménagement de structures de déambulation dans les EMS ou encore simplement un changement de la manière de parler à ces patients peuvent permettre de les aider de manière tout aussi efficace que certains médicaments.»

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Pour Giovanni Frisoni, neurologue et directeur du Centre de la mémoire des Hôpitaux universitaires de Genève, les autorités françaises ont réagi de manière démesurée: «Ce choix donne l’impression d’une certaine frustration de ne pas pouvoir guérir cette pathologie. Le problème fondamental, c’est qu’on manque cruellement d’études académiques sur la maladie d’Alzheimer, faute de fonds alloués à la recherche. Les démences sont responsables de coûts, au niveau de la société, qui sont deux fois plus importants que ceux générés par le cancer, pourtant ces maladies ne reçoivent que l’équivalent de 8 à 10% des financements consacrés à l’oncologie. On ne peut dès lors pas s’attendre à des miracles.»

Du côté des laboratoires pharmaceutiques, un certain silence semble régner. Contactée, la société Novartis, qui produit l’Exelon, n’a pas réagi. Néanmoins, la décision française ne semble pas avoir laissé le groupe suisse de marbre. A peine celle-ci était prononcée que de nombreux cabinets médicaux en Suisse romande recevaient déjà une lettre vantant les mérites de son médicament.


La maladie d’Alzheimer, réalité biomédicale ou construction sociale?

Décrite en 1907 par le médecin allemand Aloïs Alzheimer, cette maladie se caractérise par la perte progressive de cellules nerveuses dans le cerveau, conduisant à l’effondrement graduel des fonctions telles que la mémoire, le langage, la planification, mais aussi l’orientation dans le temps et l’espace. D’un point de vue pathologique, on constate deux types de dégénérescence: l’accumulation autour des axones (le prolongement des neurones) de plaques amyloïdes, et la prolifération de la protéine Tau à l’intérieur des neurones, qui finissent par mourir.

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Rarement une affection n’aura autant divisé, voyant s’opposer ceux considérant alzheimer comme «la résultante d’une construction sociale sur le vieillissement» et les tenants d’une approche plus médicalisée. Tous soulignent aussi la présence de lobbies qui piloteraient en sous-main. Dans le cadre d’une audience de la Haute Autorité de santé, tenue en 2016, Hélène Amieva, neuropsychologue et professeure à l’Université de Bordeaux, énonçait: «Il existe une force de lobbying très forte autour des thérapies non médicamenteuses. La plupart des personnes qui [en] vantent les mérites sont à la fois juges et parties […]. Il ne faut pas être dupe, il y a des intérêts derrière ces thérapies aussi.» De l’autre côté, des médecins n’hésitent pas à dénoncer le manque de sens critique de la part de certains collègues vis-à-vis des médicaments, surtout à leur sortie sur le marché. Peut-on en effet être assuré de l’indépendance d’un chercheur alors qu’il annonce avoir reçu des honoraires de cinq sociétés pharmaceutiques différentes, dans le cadre d’une étude portant sur les bénéfices combinés de deux thérapies anti-alzheimer?

Au milieu de cette querelle, restent les malades et les proches, qui peinent à entendre que l’affection qui les touche ne serait qu’un mythe. «C’est très dévalorisant, pour les familles, de réduire cette pathologie aux conséquences normales du vieillissement, s’indigne Christophe Büla, chef du service de gériatrie et réadaptation gériatrique du CHUV. Il faut voir à quel point ceux qui doivent s’occuper d’un parent atteint d’alzheimer sont sur les rotules, on est loin du cours ordinaire de la vieillesse.»


Selon quels mécanismes agissent les médicaments

Les médicaments anti-alzheimer actuellement sur le marché ne sont pas curatifs mais visent uniquement un ralentissement des symptômes de manière transitoire. Ils se décomposent en deux classes: les inhibiteurs de la cholinestérase (donépézil, rivastigmine, galantamine) et les inhibiteurs des récepteurs NMDA du glutamate (mémantine). Les premiers visent les stades légers et modérés de la maladie, et leur objectif est de bloquer la dégradation par une enzyme (la cholinestérase) d’un neurotransmetteur dont la production diminue chez les malades d’alzheimer. Destinée aux stades sévères de la maladie, la mémantine cherche à freiner la prolifération d’un neurotransmetteur dont la libération excessive pourrait jouer un rôle dans la dégénérescence des neurones.