Dans une psychothérapie, le patient n’est pas un enfant. A tout moment, il doit pouvoir poser des questions, énoncer un inconfort, repréciser les termes du contrat. Evident? Pas tant que ça. Dans «Si votre psychothérapie n’avance pas…», Alain Gérard, psychiatre, démontre que si beaucoup de traitements ne donnent pas de résultats, c’est que, souvent, le patient est ou se sent maintenu dans un état d’infériorité qui l’empêche de participer à sa propre guérison. La preuve? Les «brèves de thérapie» que le psychiatre a recueillies durant sa pratique et qui constituent la base de cet ouvrage édifiant.

«Il ne m’écoute pas, il m’éduque.» «Il m’a dit, c’est le médicament ou moi.» «Il me reçoit avec un sablier dans la tête.» «Il est obsédé par les lapsus et les rêves.» «Il n’est pas dans la réalité, il est dans les nuages», etc. A travers plus de cinquante plaintes auxquelles il répond, le médecin dresse une carte éclairante des frustrations et de leurs solutions.

Ce n’est pas tout. Soucieux de donner une réelle autonomie dans le choix d’une thérapie, Alain Gérard rappelle, en début d’ouvrage et dans des termes simples, les fondamentaux des trois grandes méthodes aujourd’hui à disposition. La psychanalyse freudienne ou les psychothérapies d’inspiration psychanalytique, basées sur le langage et la libre expression de l’inconscient. Les thérapies comportementales et cognitives, les TCC, qui, par des exercices modifiant les schémas de pensée, permettent de se débarrasser rapidement de symptômes gênants. Et, nées plus récemment, les stratégies méditatives, dont l’objectif n’est plus de réduire les symptômes, mais de les apprivoiser et de les accepter.

Un vaste marché thérapeutique dont les acteurs, surtout en France, s’ignorent ou se déchirent alors qu’ils pourraient et devraient s’allier, selon le psychiatre, ancien chef de service adjoint des hôpitaux psychiatriques de Paris. Humilité du thérapeute, vraie envie de guérir du patient, nécessité d’un lien de qualité entre les deux, Alain Gérard est très éloquent quand il s’agit d’aller mieux. Rencontre.

Le Temps: Alain Gérard, vous insistez beaucoup sur le libre-arbitre et la libre-parole du patient lors d’une psychothérapie. Ce sont des aspects qui font vraiment défaut, actuellement?

Alain Gérard: Oui. Souvent, parce qu’ils ont vécu, enfants ou adolescents, des situations de blocage vis-à-vis d’un adulte tout-puissant, les patients reproduisent cette relation de soumission avec leur thérapeute et n’osent pas formuler un malaise ressenti en thérapie ou simplement poser des questions. Or, questionner son thérapeute n’est pas une marque de défiance ou d’irrespect, c’est le moyen d’éviter un éventuel échec. Cesser brutalement une thérapie n’est jamais une solution.

- Le thérapeute a-t-il sa part de responsabilité dans ce blocage?

- Bien sûr. Faire face à la souffrance psychique est un métier redoutablement difficile qui ne demande pas seulement des compétences théoriques et pratiques, mais aussi de grandes qualités humaines, à commencer par l’écoute bienveillante et l’humilité. Il faut une grande modestie au thérapeute pour accepter l’idée que les forces vives habitent déjà le patient et qu’il va falloir manœuvrer avec lui pour les libérer, souffler sur les braises en s’adaptant à lui… et non l’inverse! Certains thérapeutes en difficulté se replient sur leur technique et suppriment toute possibilité d’une relation équilibrée.

- Vous parlez de repli sur une technique apprise. Dans votre livre, vous revenez souvent sur le fait que les thérapeutes devraient connaître les autres méthodes thérapeutiques de façon à pouvoir réorienter les patients…

- En effet. Je suis psychiatre d’obédience analytique, mais je me suis également formé aux TCC de sorte à pouvoir conseiller ce type de prise en charge à des patients qui cherchent des solutions plus rapides et comportementales. Simple sagesse. Or, à cause de querelles de clocher entre les différentes écoles, il existe, en France surtout, de vraies ignorances. C’est un vrai problème de santé publique. En même temps, des études sur l’effet Dodo ont relativisé ce problème en montrant que le type de psychothérapie choisie n’entrait que pour 15% dans les chances de guérison du patient. Les autres critères comme l’envie de guérir, la qualité du thérapeute, la nature de la relation, les circonstances de vie, etc, seraient bien plus importants. Ça rend encore plus modeste!

- Vous évoquez l’envie de guérir. Des patients semblent parfois s’installer dans une légitimation de leur détresse issue de ce qu’ils ont vécu enfants, comme s’ils entretenaient leur mal au final…

- C’est vrai. Avec, parfois, la complicité de thérapeutes qui pratiquent une sorte de cocooning déresponsabilisant, certains patients partent du principe qu’ils sont condamnés à la reproduction du pire comme une fatalité, comme si leur géologie était non modifiable. C’est faux. Je l’ai vu avec des cas très lourds: à condition d’accepter le changement, ce qui est forcément déstabilisant, à condition de faire de sa thérapie une vraie priorité, à condition aussi de se poser cette question: suis-je profondément décidé à m’échapper de cette prison sans barreaux?, le patient et son thérapeute peuvent faire des merveilles. Dans les thérapies qui fonctionnent bien, il y a une vitalité de la recherche et une joie à (se) révéler qui conduit à la vraie vie.

- Pourtant, vous l’écrivez, «on ne fait pas une psychanalyse pour être heureux»…

- Non, en effet, on fait une analyse pour vivre enfin sa propre vie et sortir des destins que d’autres avaient imaginés pour vous. Le chemin pour pouvoir enfin dire «je» est long et aride. Pour ceux qui conduisent leur analyse à terme, les bénéfices sont indiscutables. Pour ceux qui se sont trompés de méthode, les risques sont tout aussi indiscutables: chronicité de la souffrance, temps et argent perdus, découragement.

- D’où l’avènement de techniques méditatives qui permettent de pactiser avec ses défaillances plutôt que les combattre?

- Oui, encore que, pour méditer, il faut déjà avoir un équilibre psychique redoutable! Selon moi, la méditation est idéale pour notre hygiène de vie en luttant contre le stress du monde contemporain, mais elle ne peut pas soigner un profond déséquilibre.

- Quelle est votre position sur les médicaments?

- Ma position est souple. Parfois les patients sont tellement atteints dans leur santé psychique que leur capacité de penser, de se concentrer ou de se souvenir est entravée. A partir d’une analyse clinique détaillée, la prescription de médicaments est alors nécessaire pour entamer un travail thérapeutique. En revanche, je suis contre un recours systématique aux antidépresseurs et je condamne tout abrutissement des patients.

- Est-il judicieux de suivre plusieurs thérapies en même temps?

- Dans certains cas, oui. Un steward en cours d’analyse peut subitement développer une phobie de l’avion. Il pourra consulter un spécialiste des TCC pour résoudre ce symptôme particulier tout en continuant son analyse. Et si en plus, il souhaite méditer, il n’y a aucune contre-indication! Souvent, autour d’adolescents souffrant de troubles alimentaires, des thérapeutes d’écoles diverses s’associent et communiquent entre eux.

De manière générale, plus les thérapeutes sont bien formés et installent une relation de confiance avec leur patient en laissant leur ego de côté, plus le patient est déterminé à changer, plus la thérapie a des chances de fonctionner. Ces liens de cause à effet paraissent élémentaires, en réalité, ils requièrent une somme importante de qualités!


Trois brèves de thérapies

«Il m’a fait des avances»

Le transfert inhérent aux thérapies de type psychanalytique peut déboucher sur un sentiment amoureux. «C’est parce que cette éventualité est fréquente que tout passage à l’acte est interdit, non seulement pendant la thérapie, mais cinq ans, légalement, après la thérapie», explique Alain Gérard. «Nous recommandons au patient de porter plainte afin que les pratiques délictueuses ne se répètent pas.»

Pourquoi une telle radicalité? «Parce que ces passages à l’acte culpabilisent le patient. Il se dit: j’ai été séducteur, j’ai voulu ce qui m’est arrivé. Cela a été vrai quand j’avais huit ans ou douze ans et cela est encore vrai aujourd’hui, la preuve.»

Le psy peut parfois installer un trouble dans la relation pour que le patient révèle des scènes infantiles de séduction. Mais, insiste Alain Gérard, «un thérapeute qui répond à des avances ou propose un passage à l’acte n’est plus un thérapeute».

«Il n’ouvre jamais la bouche, j’ai affaire à un mur de silence.»

«Je vous écoute», et puis plus rien. Dans ses films, Woody Allen a régulièrement épinglé cette figure du psychanalyste taiseux pour ne pas dire absent. Précisément, explique Alain Gérard, la nuance réside dans cette différence entre silence et absence.

«Puisque la psychanalyse est l’expression du non-dit, de la parole enfouie et de l’inconscient, il arrive souvent que les thérapeutes se taisent pour laisser émerger le refoulé. Si l’analyste est ressenti comme présent, chaleureux, en action psychique derrière son patient, le silence est bénéfique. Il permet souvent au patient d’évoquer des aspects inavouables de lui-même sans culpabilité, car il parvient à s’échapper de la conversation normée.»

«Mais, dans d’autres cas, l’utilisation massive et constance du silence, couplée à la froideur de l’accueil, peut engendrer une forme de stérilisation psychique du patient. Dans ce cas, la vie des pensées, des associations et des mots ne prend pas et il faut évoquer ce malaise pour voir si la situation peut évoluer.»

«J’ai compris mon histoire, ça ne m’a pas rendu plus heureux»

«Cette question de la compréhension intellectuelle dans les séances constitue un vrai malentendu, commente Alain Gérard. Trop de patients, au lieu de s’abandonner, se cramponnent à des analyses rationalisantes. Au lieu de se laisser aller, ils s’engagent pour résoudre une énigme, démonter des mécanismes en conservant le contrôle de leurs pensées conscientes. Cette posture est défensive.»

«Le but d’une thérapie n’est pas de comprendre, mais d’abandonner des systèmes de défense. Cet abandon ne passe pas uniquement par l’intellectualité, il passe par un dire spontané, incontrôlé, une manière autre de se penser. Quant à trouver le bonheur… c’est une autre histoire, soupire le Dr Gérard. Un autre malentendu originel des thérapies, une surpromesse présente dans trop de méthodes!»


Si votre psychothérapie n’avance pas…, Alain Gérard, Albin Michel, Paris, 2015


Alain Gérard, bio

Psychiatre et ancien chef de service adjoint des hôpitaux psychiatriques de Paris, Alain Gérard est l’auteur de nombreux ouvrages, notamment «Je vais craquer», avec Henri Cuche, (2002), Du bon usage des psychotropes (2007) et Dépression, la maladie du siècle (2010). Il a supervisé l’élaboration du Vidal de la santé psy.