C'est inscrit dans la nouvelle loi sur l'assurance maladie: hôpitaux, EMS et médecins devront tôt ou tard passer par une «certification qualité». Derrière ces mots se cache une complète mise à plat de leurs activités, et leur adaptation à des normes précises, comme la célèbre ISO 9001. Ce travail devra engager tous les collaborateurs, l'examen se concluant par la remise d'un label si le programme promis est bien appliqué.

Rares sont les entreprises habilitées à octroyer ces labels. L'une d'elles est suisse, c'est la SGS ou Société Générale de Surveillance.

Si de tels outils de contrôle font leur apparition dans la sacro-sainte médecine, c'est que les payeurs – qu'il s'agisse de l'Etat, des caisses maladie ou des assurés – exigent désormais de savoir pour quoi ils paient. Ils connaissent les compétences des soignants, mais ils veulent en savoir plus sur leurs moyens et leurs résultats. Certaines caisses maladie ont déjà lancé leurs propres programmes de qualité. Demain, elles ne voudront plus travailler qu'avec des médecins détenteurs eux aussi d'un label officiel. Et le patient lui-même pourrait bien exiger de lire les engagements de son médecin pour mieux le choisir.

Aucun généraliste n'a encore tenté de passer un tel examen. De rares établissements ont fait le pas, mais en limitant souvent l'opération à leur secteur administratif.

Le 25 novembre dernier, les Foyers de la Borde, à Lausanne, et du Midi à Yverdon, se sont jetés à l'eau (lire le reportage ci-dessous). Devant les examinateurs de la SGS, ils ont présenté leur programme qualité, conçu autour des normes ISO 9001 (pour l'organisation) et Health Mark (pour les soins). Parallèlement, leur spécialité thérapeutique fait l'objet d'une étude et devrait, à terme, déboucher sur une norme spécifique à leur discipline.

Huit heures du matin au Foyer EMS de la Borde, spécialisé en troubles psychiatriques persistants. Le foyer s'éveille doucement mais déjà une certaine tension flotte dans l'atmosphère. Soignants et patients, prévenus depuis de longs mois, s'inquiètent une dernière fois avant le grand saut. Car Monserrat et Dario Caffaro, les dirigeants, attendent les auditeurs de la SGS. «J'ai rêvé que vous réécriviez toutes les procédures», leur annonce Lucette, la secrétaire de direction. Le premier examinateur, Jean-François Jenni, arrive. Il sera épaulé par une doctoresse qu'a mandatée la SGS. Les poignées de main sont conviviales, car on se connaît: un exercice de pré-audit a eu lieu auparavant.

En salle de direction, Jean-François Jenni rappelle l'ordre du jour. Le programme qualité des foyers a déjà été lu, il s'agit maintenant de contrôler «si on fait ce qu'on a écrit et si ce qu'on fait est écrit». Pour cela, les auditeurs vont se baser sur un échantillonnage des activités de l'établissement. A l'issue de cet examen, la SGS fera le bilan: recommandations facultatives, défauts mineurs à rectifier et défauts majeurs éventuels, qui interdiraient tout label.

«Si un défaut majeur apparaît, il est clair qu'on arrêtera là l'audit», conclut Jean-François Jenni. Montserrat Caffaro serre les dents, puis préconise des pauses si le personnel a le trac. «Nous ne sommes pas là pour vous faire paniquer», rassure l'auditeur.

8 h 30, Jean-François Jenni radiographie l'organisation de l'établissement. Les questions fusent. «La famille est-elle intégrée dans les processus de soin? Montrez-moi comment.» «Vous établissez un contrat avec votre patient, j'aimerais en voir un déjà rempli.» «Comment construisez-vous les plans de carrière de vos collaborateurs? Qui y participe? Sortez-moi un exemplaire.» «Vous parlez d'amélioration de la qualité de vie comme objectif ultime. Comment la mesurez-vous?» Autour de lui, Montserrat et Dario Caffaro s'évertuent à répondre brièvement ou à trouver une procédure dans l'un de leurs dix classeurs.

9 h 10, on fait entrer l'intendant de l'établissement mis sous les feux. Intimidé, les lèvres pincées, il doit, à titre d'exemple, détailler les exercices d'évacuation de l'établissement, le contrôle du nettoyage des sanitaires et les procédures de «non-conformité». Quelques minutes plus tard, l'interrogatoire habile d'une employée de maison permet de vérifier que son discours a une application bien réelle.

10 h, Déborah, infirmière, est invitée à entrer. Les auditeurs veulent évaluer le nombre de soignants présents en permanence dans les locaux. Déborah doit ensuite dire ce qu'il se passe si un patient fugue ou s'il devient violent. Elle semble répondre avec bon sens, mais Jean-François Jenni veut du concret. «Où est-ce indiqué? Est-ce systématique?» Puis il s'arrête sur le programme des soins du patient, au paragraphe médication. L'auditeur veut qu'en tout temps, la «source» (date et signataire de la prescription) figure au document. Montserrat Caffaro s'insurge: «L'ordonnance figure déjà dans le même dossier!» Jean-François Jenni insiste. Son visage tout à l'heure avenant a rougi, et ses sourcils se figent. Rien à faire. Montserrat se cabre, sûre de son fait. L'auditeur: «Mais je pète les plombs là!» «Comment, mais c'est moi qui pète les plombs!» rétorque Montserrat. Le temps est à l'orage, quelques minutes de répit s'imposent. Plus tard, le consultant propose une solution capable de satisfaire tout le monde. «Mais là, je fais du conseil et ce n'est pas mon rôle.»

La doctoresse interroge Déborah. «Moi, ce qui m'intéresse ce n'est pas les papiers, c'est savoir si vous vous appropriez réellement ce système.» Quand l'infirmière lui répond qu'après plusieurs années en institutions psychiatriques, elle n'avait jamais connu une telle considération pour le patient et son développement, elle tombe sous le charme.

11 h, un animateur est à son tour soumis au feu des questions. Montserrat est sortie se calmer avec une cigarette. La doctoresse suit l'infirmière à la pharmacie pour s'assurer des procédures de sécurité.

13 h 30, après un repas qui a calmé les esprits, l'équipe est scindée en deux. Un nouvel examinateur, Jean-Jacques Bitz, part, avec la doctoresse, au Foyer du Midi d'Yverdon. Là, il s'intéresse à la mesure du résultat des soins. Dario Caffaro lui présente les modèles scientifiques développés par la profession. Jean-Jacques Bitz examine ensuite, avec une infirmière en chef, le programme de formation interne, l'évaluation du personnel et le turnover. Verdict: très bon niveau.

15 h, l'infirmière de permanence est interrogée. La doctoresse veut savoir en quoi le système qualité a changé son travail. Brigitte: «Ça a permis de mettre tout ce qu'on faisait sur le papier, de clarifier nos méthodes et d'avoir une unité dans nos pratiques. C'est un outil qui évoluera et nous pourrons le réajuster au fur et à mesure.» Et pour le patient? «Il y a un programme, un contrat, un engagement réciproque.»

Jean-Jacques Bitz s'inquiète de l'admission d'un nouveau patient. Quels outils pour diagnostiquer son état? Quelles propositions? Quelle participation de l'entourage (médecin traitant, famille, tuteur éventuel?)? Quelle liberté laissée au futur résident?

16 h, l'auditeur s'invite alors chez un résident. Il s'appelle Christophe, il se décrit comme un grave agoraphobe. Passé plusieurs fois par l'hôpital psychiatrique, il ne tarit pas d'éloges pour le Midi. Ici on l'écoute, ici on le soutient, ici on valorise ses progrès, dit-il. Ce jeune homme, qui ne pouvait tenir cinq minutes en ville sans une crise de panique, gère maintenant seul ses «expositions» de vingt minutes en ville, grâce à des outils de relaxation et de contrôle de l'angoisse. «Si je continue à progresser comme ça, il me semble que je retrouverai mon autonomie.»

17 h 40, au Foyer de la Borde. Les auditeurs ont délibéré, ils convoquent tout l'encadrement pour le verdict final. Chacun retient son souffle. Jean-François Jenni n'épilogue pas: «Apte pour ISO 9001. Apte pour Health Mark.»

Toute l'équipe exulte, Montserrat lève les yeux au ciel et pousse un cri de joie. Les examinateurs justifient leur décision, ajoutent quelques conseils et exigences. Lucette tient à préciser: «Moi j'ai fait une erreur, mais de lecture. Le système n'est pas en cause.»

Réponse, claire et nette, du censeur: «Pour nous, toute erreur a pour source le management.»