Le cancer du sein tue 400 000 personnes chaque année dans le monde et touche une femme sur dix au cours de sa vie. Dépistée précocement, la maladie est bien sûr plus facile à combattre et pendant tout octobre, «mois du cancer du sein», les actions d'information se sont multipliées dans le monde entier. Tour d'horizon avec Yves Wespi, gynécologue, spécialiste à Genève des maladies du sein.

Le Temps: Aux Etats-Unis, les médecins pratiquent de plus en plus la mastectomie (ablation du sein) préventive chez les femmes qui montrent, après détection génétique, une prédisposition au cancer du sein. Va-t-on vers une évolution du même type en Europe et en Suisse?

Yves Wespi: Il y a quinze ans, dans presque huit cas sur dix, on enlevait le sein lorsqu'un cancer était découvert. Aujourd'hui, la proportion est inversée pour les stades précoces. Nous avons appris que le choix d'un traitement local, pour autant qu'il soit bien fait, n'influençait pas la survie. Les études réalisées sur dix ans ont montré un taux de récidives locales identiques que l'on ait procédé à une mastectomie ou à un traitement conservateur effectué dans les règles de l'art.

– C'est ce constat qui a rendu les médecins plus favorables au traitement conservateur?

– Il y a vingt ans, une expérience a été menée en Italie auprès de trois groupes de femmes atteintes d'un cancer du sein. Celles du premier groupe ont subi une mastectomie et une ablation des ganglions lymphatiques de l'aisselle. Dans le deuxième, elles ont eu un traitement conservateur. Seul le nodule a été enlevé et des ganglions ont été prélevés. Même traitement pour le troisième groupe avec adjonction de radiothérapie pendant six semaines après l'opération. Dans les groupes un et trois, il y a eu 8% de récidives locales, pour 24% dans le deuxième, avec une survie identique pour toutes. Ce constat nous a encouragés à être plus téméraires et donc à favoriser le traitement conservateur.

– Il y a également une nouvelle technique, la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, qui permet d'éviter d'importants désagréments.

– C'est une technique qui permet de connaître l'extension de la maladie, car plus la tumeur est grande, plus les ganglions sont envahis. Il y a peu, on pratiquait le curage axillaire complet. Une intervention assez lourde qui peut avoir des effets secondaires importants, comme le phénomène du «gros bras» lorsque, faute de ganglions, le drainage lymphatique ne se fait plus correctement. Or, en présence d'une tumeur d'un centimètre par exemple, dans 95% des cas environ, les ganglions sont sains. Il ne sert donc à rien de les enlever. On choisit alors de prélever le ganglion sentinelle, puis on enlève le nodule. Pour le repérer, le médecin de médecine nucléaire injecte un produit radioactif autour de la tumeur avant l'intervention, et le chirurgien utilise un détecteur de radioactivité pour le repérer et le prélever. Quarante-huit heures plus tard, on sait s'il est négatif ou non. Et s'il est négatif (95% des cas), on renonce à réopérer. On arrive ainsi à un geste opératoire très précis, on enlève juste ce qu'il faut.

– Mais il y a aussi ce geste extrêmement radical qui consiste à enlever les seins préventivement.

– A Genève, la mastectomie prophylactique est rarement pratiquée. Elle concerne les femmes chez lesquelles on a trouvé une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 qui montre une prédisposition au cancer du sein et de l'ovaire. On peut alors choisir une surveillance étroite de ces patientes, l'administration d'un anti-œstrogène, ou la chirurgie préventive. Chaque cas est particulier. S'il faut absolument recourir à cette extrémité, on essaie de faire une mastectomie sous-cutanée, on enlève la glande en épargnant la peau et le mamelon et on procède immédiatement à une chirurgie reconstructive. Les patientes âgées préfèrent souvent une mastectomie qui leur évite la radiothérapie.

– Le risque de procéder à une mastectomie est-il d'autant plus grand que la tumeur est grosse?

– En principe, oui. Mais on peut faire une chimiothérapie avant l'opération, ce qui fait diminuer, et parfois fondre la tumeur et permet de préserver le sein. Il ne faut en aucun cas prendre une décision hâtive et il est important d'avoir l'avis d'un oncologue en plus de celui du gynécologue. En fait, le traitement du cancer du sein est un travail d'équipe et les décisions sont prises en collaboration entre l'oncologue, le pathologue, le gynécologue, le radiologue et le chirurgien spécialisé.

– Il arrive aussi que les médecins passent à côté du diagnostic de cancer, faisant perdre un temps précieux aux femmes.

– Si une femme découvre un nodule et que son médecin n'entend pas sa plainte car sa mammographie était normale, elle ne doit pas hésiter à insister pour obtenir un diagnostic exact, ou demander un deuxième avis. Certains cancers ne se voient pas. Donc, en cas de doute, il faut faire une ponction. La seule manière de s'assurer qu'il n'y a pas de cancer, c'est de procéder à une mammographie, un examen clinique et une ponction histologique. On obtient ainsi une fiabilité de 98%, alors que si l'on supprime une de ces approches, cette fiabilité diminue. Je n'ai pas peur d'employer le mot «cancer» avec mes patientes, mais c'est pour leur parler guérison. Moins de 10% des femmes diagnostiquées à un stade précoce développeront des métastases.

Cancer Assistance 0800 55 42 48 (16 h-19 h du lundi au vendredi). «Le cancer du sein, une affaire de famille», vidéo de Orca Production à Nyon, tél. 022/990 1920.