Il y a, en somme, les bons malades et les mauvais. Les premiers sont ceux qui souffrent d'un mal palpable, indubitablement repérable dans leur corps, et sur lequel le médecin peut mettre un nom, avec la satisfaction de détenir un savoir en état de marche. Notez qu'il n'est pas interdit au bon malade de mourir. Mais s'il est, en plus, guérissable, c'est un vrai cadeau pour le toubib, qui rentre chez lui avec la divine sensation d'avoir ajouté sa goutte d'eau au grand fleuve de la vie. Le problème est que les bons malades constituent, au mieux, la moitié de la population qui frappe à la porte du médecin. Une fois sur deux, ce dernier ne peut pas poser avec certitude un diagnostic. Il doute, il hésite, et si ça se trouve, il n'aura jamais le fin mot de l'histoire.

Parmi ces 50 % de patients pas gratifiants, il y a les tout mauvais malades. Leur problème n'est pas passager, il est permanent. Ils souffrent, beaucoup, tous les jours de leur vie, au point qu'ils ne peuvent plus travailler. Malgré les innombrables examens auxquels ils sont soumis, on ne trouve rien, dans leur corps, qui explique leur douleur.

Ces malades-là représentent, pour le médecin, «un défi insupportable», dit le psychiatre Marco Vannotti, médecin adjoint à la Policlinique médicale de Lausanne. Face à eux, l'homme de science, auquel on a appris qu'il n'avait pas le droit à l'erreur, ne cesse de se demander: «Ne suis-je pas en train de me tromper? Ou alors, de me faire avoir?» Pire: «Le médecin se sent, devant ces malades, inefficace, dans une société qui a placé l'efficacité au rang de valeur numéro un», ajoute Jacques Gasser, psychiatre également, à l'hôpital de Cery.

Parfois, souvent, le praticien multiplie alors les radios et les analyses en tout genre. Ce n'est pas forcément par esprit de lucre, c'est aussi pour calmer son angoisse.

A la société aussi, ceux qu'on appelle les douloureux chroniques, ou, plus précisément les personnes affectées de troubles somatophormes douloureux, posent un gros problème: leur nombre ne cesse d'augmenter, et ils coûtent cher. Entre 1982 et 1996, l'assurance invalidité (AI) a enregistré 60% de rentiers supplémentaires pour cause de maladie, et les douloureux chroniques, classés dans les malades mentaux, y sont pour beaucoup. Un médecin-conseil de l'AI, Denise Burnier, les a baptisés les «nouveaux invalides». Comme elle, beaucoup redoutent une «psychiatrisation des problèmes sociaux». Ils craignent que les entreprises ne veuillent faire porter à l'aide sociale le poids des bouleversements économiques. C'est pourquoi, l'AI tend à faire pression sur les médecins: «On nous demande de préciser notre diagnostic, on trouve bizarre que ces troubles augmentent autant, note Yvette Barbier, médecin généraliste à Lausanne. Nous, on ne peut que répondre: ce ne sont pas les médecins qui inventent des nouvelles maladies, c'est la société qui engendre de plus en plus de gens qui vont mal.»

En un mot comme en cent, «ces malades-là agacent tout le monde», résument Marco Vannotti et Jacques Gasser, qui ont organisé, la semaine dernière à Vevey, deux journées de réflexion autour des troubles somatophormes. La crainte des deux psychiatres, pour faire court, c'est qu'on finisse par laisser tomber ces «mauvais» malades. «C'est une question éthique qui nous est posée, affirme Marco Vannotti: même si nous ne sommes pas en mesure d'objectiver la cause de leur douleur, ces personnes souffrent réellement.»

Or, affirme le psychiatre, les douloureux chroniques sont victimes d'«un climat de suspicion, inavouable et inavoué». Prenez la notion de «bénéfice de la maladie». Elle désigne l'amour et la sollicitude accrues, mais aussi l'aide matérielle, sous forme de congé ou de rente, que la maladie peut procurer à la personne souffrante. Ce bénéfice est bien réel, plaide Vannotti, mais c'est le cas pour toutes les maladies. Pourquoi ne l'évoque-t-on pas quand on a affaire à une jambe cassée? «Le fait est qu'on a tendance à ne pas croire les douloureux chroniques. On les soupçonne d'être des paresseux, ou pire, des simulateurs qui veulent se tourner les pouces aux frais de la communauté.» Or, si les cas de simulation existent, ils sont «rarissimes».

Le fond du problème, rappelle le psychiatre, c'est qu'il n'y a pas de douleur purement physique ou purement mentale. Notre psychisme ne fonctionne pas indépendamment de notre corps. La preuve, précisément, dans les troubles dits psychosomatiques: c'est dans la tête, dit-on, mais «ça» cause bel et bien des symptômes physiques.

Egalement cofondateur du Centre de Recherches Familiales et Systémiques (CERFASY) à Neuchâtel, Marco Vannotti propose, dans un livre fraîchement publié *, de cerner la douleur chronique à la lumière de l'histoire familiale. Avec la psychologue et philosophe Michèle Célis-Gennard, il a scruté 20 patients de la Policlinique médicale de Lausanne. Il a trouvé des enfances marquées par la précarité, le travail précoce et les mauvais traitements. Des adultes habitués à «tout prendre sur eux», dans tous les sens du terme, sans se révolter, et rendus de ce fait particulièrement vulnérables. Il suffit alors d'un deuil, d'un accident, pour que le corps réponde, violemment, à cette nouvelle agression.

On conçoit que ces personnes ne puissent être facilement guéries. «Mais elles ont un droit absolu à être entendues et soignées», rappelle Marco Vannotti, au cas où on serait tenté de l'oublier.

* «Le syndrOme douloureux chronique à la lumière

de l'histoire familIale»

dans «Malades et familles»,

sous la direction de M. Vannotti et M. Célis-

Gennart, Ed. «Médecine et Hygiène», 257 p.