Tarifs médicaux

La cataracte dans l’œil du cyclone

Trois mille francs pour une intervention d’une vingtaine de minutes: c’est environ ce que coûte en Suisse une opération de la cataracte. Un montant justifié? Alain Berset pense que non. Les ophtalmologues voient rouge

La cataracte au prix d’une coupe de cheveux? Les ophtalmologues sont remontés depuis que le conseiller fédéral Alain Berset a annoncé, en mars, une baisse des tarifs dans cette spécialité. Sa décision entre dans le cadre de la révision de la grille Tarmed, la bible de la facturation médicale ambulatoire. Mais les spécialistes sont inquiets. Et ils déplorent la méconnaissance de ce dossier dont semblent faire preuve le ministre et ses services, qui se justifient en expliquant que «le laser a considérablement réduit la durée de l’opération de la cataracte».

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Il fut un temps où cette intervention nécessitait une bonne semaine d’hospitalisation, plusieurs jours sans bouger, dans le noir, une longue convalescence. Aujourd’hui, le patient quitte en principe l’établissement moins de deux heures après y être entré. «D’un point de vue technique, beaucoup de choses ont changé. L’anesthésie est locale, l’incision beaucoup plus précise et, à la fin, il n’y a plus de points de suture», explique Michel Matter, ophtalmologue à Genève. C’est-à-dire que l’avant et l’après ont évolué. «Mais la méthode en tant que telle est la même. Elle n’a pas évolué depuis l’introduction de Tarmed. Moins de 3% des interventions se font au laser», assure celui qui préside aussi l’Association des médecins du canton de Genève.

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A plein régime

Pour s’en convaincre, rendez-vous quelques jours plus tard à la rue du Lac 12. Une quarantaine d’ophtalmologues genevois se sont associés pour créer Vision Clinique, un centre dédié à la chirurgie ophtalmique ambulatoire. Ils ont engagé infirmiers instrumentalistes et infirmiers anesthésistes et y opèrent leurs patients (toutes pathologies oculaires confondues) à tour de rôle. Maintenance, administration, accueil, soins, etc.: Vision Clinique emploie 24 personnes et ses trois blocs opératoires tournent presque à plein rendement, avec une trentaine de cas par jour.

En ophtalmologie, près de 99% des interventions chirurgicales se pratiquent en ambulatoire

Le Dr Philippe Desmangles l’avoue: il ne pensait pas que ce projet prendrait une telle ampleur. «Parce que aujourd’hui, en ophtalmologie, près de 99% des interventions chirurgicales se pratiquent en ambulatoire», explique-t-il. Et avec du matériel de pointe. La création d’une unité chirurgicale représente un investissement de 1 million de francs. Le spécialiste mentionne le microscope à 275 000 francs, le stock de matériel évalué à 700 000 francs, la ventilation dont l’entretien annuel coûte 27 000 francs.

Autant de frais qui font qu’une opération de la cataracte est remboursée à hauteur de 3000 francs environ à la charge de l’assurance de base, le matériel utilisé représentant la moitié de la facture. Avec la révision de la grille Tarmed telle que proposée par le Conseil fédéral, une opération de la cataracte sera évaluée à 1495 francs environ, dont un montant estimé à 150 francs pour les honoraires du chirurgien, selon les estimations des ophtalmologues genevois.

Une multitude de gestes précis

C’est le sujet qui fâche. Mais le devoir appelle le Dr Philippe Desmangles. Un patient est prêt. L’ophtalmologue se désinfecte les mains, ajuste son masque et sa blouse, enfile ses gants. Le temps de vérifier que le futur opéré est prêt, que sa pupille est bien dilatée, que tout est en place et les gestes s’enchaînent, visibles sur un écran. L’écarteur à peine fixé, on aperçoit déjà la lame qui pénètre dans l’œil. L’incision mesure à peine deux millimètres. Le cristallin sclérosé est délicatement fragmenté avec un appareil à ultrasons et aspiré, avant d’être remplacé par un implant.

Près de vingt minutes plus tard, c’est terminé. Le pansement est posé et le patient retrouve ses esprits, soulagé. Le Dr Desmangles peut retirer son masque: «Cette opération est un enchaînement d’une multitude de gestes qui doivent être très précis car nous intervenons dans un espace réduit. En fait, chaque geste maladroit est susceptible d’ouvrir la porte à des complications qui, suivant les cas, peuvent avoir de graves conséquences pour l’œil de notre patient», explique-t-il. Il estime ainsi qu’une opération peut durer quinze minutes, dans le meilleur des cas, comme plusieurs dizaines de minutes en cas de difficultés.

Nous sommes tous spécialisés et formés aux mêmes interventions. Il n’y a pas de pertes de temps ou de savoir-faire car le personnel est aussi très fidèle

Entre deux interventions, les ophtalmologues échangent quelques propos à la cafétéria. On y croise aussi Francine Brunet, responsable du bloc opératoire. Elle coordonne les près de 8000 interventions qui ont lieu chaque année entre ces murs. «Nous sommes tous spécialisés et formés aux mêmes interventions. Il n’y a pas de pertes de temps ou de savoir-faire car le personnel est aussi très fidèle», explique-t-elle. Ce que Philippe Desmangles confirme: «Nous faisons un vrai travail d’équipe. Et, en plus, nous formons notre relève et tous nos collaborateurs.»

Apparaît le Dr Jean-Claude Corne, qui confie avoir pratiqué sa première opération de la cataracte en 1988. «Le patient quittait le bloc avec dix points de suture. Les technologies ont ensuite évolué. Mais nous n’allons pas plus vite pour autant. Nos gestes s’enchaînent de la même manière.» Lui aussi est agacé par le débat actuel. «Alain Berset pointe la cataracte car il s’agit de l’opération la plus fréquente en Suisse. Cela s’explique par l’évolution médicale mais surtout par celle de la société. Notre population vieillit, ce qui ne l’empêche pas de vouloir rester active le plus longtemps possible. Et aussi de continuer à conduire», fait-il remarquer.

Une «énormité» de M. Berset

«Quand le ministre dit qu’une opération de la cataracte coûte trop cher, il ne dit pas tout», reprend Michel Matter. Dans son propre cabinet, situé à proximité de Vision Clinique, l’ophtalmologue voit rouge: «Alain Berset ne dit pas à quel point les coûts ont déjà baissé avec le passage de l’hospitalisation à l’ambulatoire, ni que l’introduction de Tarmed en 2004 a provoqué une diminution de nos honoraires, ni que nous avons subi une adaptation en 2014 au profit des médecins de premier recours, ni que nos charges ne cessent d’augmenter, ainsi que la part administrative», déclare-t-il. Pour lui, évoquer l’apport du laser est «une énormité, un non-sens».

Si le projet de révision de Tarmed n’est pas corrigé, Philippe Desmangles en mesure déjà les conséquences. «Notre clinique est en péril. Nous devrons probablement revoir notre organisation. Ce qui signifie que le personnel sera probablement réduit et inévitablement mis sous pression. La qualité de la prise en charge et des soins ne sera plus la même.» Et de se demander si, dans ces conditions, des ophtalmologues voudront toujours opérer. «Par ricochet, la charge va se reporter sur les hôpitaux», craint-il. Retour à la case départ?


Les principaux changements de la révision Tarmed

Les ophtalmologues ne sont de loin pas les seuls concernés par les changements dans la grille Tarmed. Quelques exemples:

Formation

Les médecins sont aujourd’hui rétribués en fonction du nombre d’années de formation. Alain Berset veut lisser ce barème.

Absence du patient

La ligne tarifaire «Prestation fournie en l’absence du patient» fait bondir les assureurs, car elle est très difficile à contrôler. Et elle apparaît toujours plus fréquemment. Entre 2012 et 2015, son utilisation a augmenté de 70% dans la facturation des hôpitaux, de 48% dans celle des spécialistes et de 27% dans celle des généralistes. Dorénavant, le médecin devra justifier son travail en l’absence du patient et ne pourra pas dépasser un certain plafond.

Minutage

De nombreuses interventions chirurgicales ne durent plus aussi longtemps qu’à l’époque de l’élaboration de la structure Tarmed. Leur minutage sera par conséquent réduit. Outre l’opération de la cataracte, la coloscopie ou encore certains types de radiothérapie sont concernés.

Urgence

L’indemnité forfaitaire de dérangement en cas d’urgence est supprimée pour les établissements qui orientent justement leur offre sur ce service.

Stockage

Il est aujourd’hui possible de majorer la facturation du matériel courant de 10%, afin de couvrir les frais de logistique et de stockage. Ce supplément est supprimé car il n’incite pas à économiser sur l’achat du matériel.

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