L'interview de Felix Gutzwiller, conseiller aux Etats zurichois (PDR) et médecin.

Le Temps: L'article constitutionnel est adopté. Que se passe-t-il?

Felix Gutzwiller: Dans l'immédiat, pas grand-chose. Les réformes en cours se poursuivent à leur rythme. Mais une direction est indiquée. Depuis l'entrée en vigueur de la LAMal, on assiste à l'affrontement d'une conception planificatrice, qui a subi sa dernière défaite lors du vote sur la caisse unique, et d'une volonté de créer plus de liberté pour les acteurs. Ce texte offre un cadre à cette seconde option. Il fixe deux principes nouveaux: l'exigence de qualité et la transparence. L'acheteur doit savoir ce qu'il achète.

- Concrètement, qui serait cet acheteur? L'assuré ou l'assurance?

- L'article n'introduit pas la liberté de contracter, il mentionne au contraire expressément le droit de l'assuré de choisir les prestataires de soins. Cela dit, à terme, le système de concurrence régulée que vise cette disposition implique un assouplissement de l'obligation de contracter. Les assurances doivent pouvoir multiplier les offres innovatrices dans le cadre de l'assurance de base et les clients choisiront parmi ces offres le paquet de prestations le plus adapté à leurs besoins. Un non le 1er juin n'empêchera d'ailleurs pas cette évolution.

- Pour vos adversaires, elle implique forcément une désolidarisation entre bien portants et malades. Pouvez-vous les rassurer?

- Ce sera aux autorités politiques de fixer un cadre qui garantit cette solidarité. On dit souvent que cet article aboutit à confier des milliards aux caisses sans aucun contrôle. C'est le contraire qui est vrai: il charge la Confédération et les cantons de garantir une offre de qualité.

- Tout en ôtant à ces derniers les moyens dont ils disposent pour assurer cette offre...

- Aujourd'hui, ils ont le pouvoir d'allouer des ressources étatiques sur des territoires trop petits et ensuite de protéger les institutions ainsi créées au détriment d'une promotion de la qualité. Demain, ils auraient, en coordination avec la Confédération, la responsabilité de fixer les règles du jeu et, de cette façon, d'exercer une vraie influence sur un marché national de la santé.

- Reste que les cantons seraient contraints de subventionner les caisses maladie. Ou y a-t-il une autre façon de réaliser le principe de l'agent payeur unique postulé par l'article constitutionnel?

- Théoriquement, il y a d'autres moyens, par exemple un subventionnement direct des assurés. Toutefois, le plus logique est de confier le rôle d'agent payeur aux caisses, qui le remplissent déjà dans le domaine ambulatoire. Mais rien ne dit que cela doit se faire sans contrôle. Il faudra fixer aux caisses des exigences de transparence qui soient au niveau de celles imposées aux sociétés cotées en bourse et les soumettre à de vrais audits.

- Tous ces contrôles n'empêcheront pas qu'on les laisse, à terme, déterminer l'offre de soins...

- C'est, encore une fois, aux responsables politiques de fixer le cadre dans lequel elles peuvent agir. Ils pourront fixer des exigences de qualité, contrôler leur application et assurer la transparence. Ils pourront intervenir aussi sur l'offre ambulatoire, fixer un quota minimum de médecins par habitant dans les différentes spécialités, poser des exigences en spécialisation et de formation continue. Les caisses devraient assurer ce quota mais elles seraient libres quant aux moyens d'y parvenir, par exemple en augmentant le tarif dans les régions reculées. L'important est d'avoir les bonnes incitations.

- Les caisses peuvent-elles vraiment donner les bonnes incitations tant qu'elles s'adonnent avant tout à la chasse aux bons risques?

- Le parlement a affiné la compensation des risques. Si cela ne suffit pas, il faudra envisager de nouvelles mesures. Mais il ne faut pas freiner le processus de concentration en cours. L'idéal serait un marché tenu par six à huit concurrents généralistes, plus quelques acteurs de niche.

- Et comment évitera-t-on que le processus se poursuive jusqu'à ne plus laisser que deux concurrents?

- Les caisses doivent être soumises à la surveillance de la Commission des cartels qui devrait renforcer ses compétences dans ce domaine.

- La concurrence ne serait-elle pas plus profitable aux assurés de base si on interdisait aux caisses de pratiquer parallèlement l'assurance complémentaire?

- Les comptabilités sont aujourd'hui bien séparées et on n'a plus de subventionnements croisés. Il faudrait plutôt envisager, à terme, de supprimer l'interdiction de réaliser du profit dans l'assurance de base. Elle répond à une idée noble mais dans la pratique, on assiste à la création de profits cachés, par exemple dans le patrimoine immobilier des caisses, et ce n'est pas sain. Mais soyons clairs: cette question ne fait en aucune manière partie des enjeux de la votation de juin.

- Vous décrivez un changement de paradigme important, sur lequel il n'y a pratiquement eu, à ce stade, aucun débat public. Est-ce sain de voter dans ces conditions?

- C'est un effet pervers de la nouvelle procédure que le parlement s'est donnée pour ses travaux: le temps à disposition pour élaborer un contre-projet est très court et cela limite la possibilité de réagir de façon créative à l'aiguillon que représente souvent une initiative. Ou alors, cela comprime le processus de discussion démocratique du contre-projet: il est clair que ni les cantons ni les prestataires de soins n'ont été suffisamment impliqués dans cette discussion. D'où le front très large qui s'y oppose.

- Il aurait mieux valu renoncer, en somme?

- Non. Il est temps d'agir si on ne veut pas voir se développer parallèlement un système de santé social géré exclusivement en fonction des coûts, dont la qualité faiblira, et un système privé performant et cher. Autrement dit, la médecine à deux vitesses que nos adversaires nous accusent de promouvoir.

L'interview de Pierre-Yves Maillard, conseiller d'Etat (PS/VD), président de la Conférence des directeurs de la santé.

Le Temps: L'article constitutionnel est adopté. Que se passe-t-il?

Pierre-Yves Maillard: Quelque chose de surprenant sur le plan démocratique: des collectivités publiques – les cantons – se verront contraintes de financer des entreprises commerciales – les assurances maladie – avec interdiction de les contrôler. Le moindre club sportif qui reçoit une subvention annuelle de 20 000 francs a l'obligation d'ouvrir ses comptes. Et là, il faudrait sortir l'ar­gent des contribuables, 8 milliards pour toute la Suisse, à l'aveugle.

– L'article constitutionnel prévoit un agent payeur unique, mais il ne dit pas que ce seront les caisses…

– Il précise que les contributions publiques «seront versées» à l'organisme payeur. Comme il me paraît assez absurde de se verser de l'argent à soi-même, il est évident que l'argent ira des cantons aux assureurs, c'est le sens du «monisme» que les partisans du projet veulent imposer.

– On évoque aussi un agent payeur constitué de façon paritaire et la création d'un marché hospitalier régulé au niveau national. Qu'en pensez-vous?

– Si c'est cela que l'on voulait faire, il ne fallait pas préciser que le système doit favoriser la concurrence. Aujourd'hui, les partisans de l'article constitutionnel s'efforcent de rassurer les citoyens en dissimulant leur vrai but. Mais ce dernier est clair: il s'agit d'avancer vers la libéralisation intégrale du marché de la santé. Les caisses veulent pouvoir diversifier leur offre dans le cadre de l'assurance de base, proposer des contrats «light» limitant l'accès au médecin et à l'hôpital et des contrats chers donnant accès sans attendre à toute la palette des soins. Cela ne peut produire qu'une désolidarisation croissante entre les malades, surtout pauvres, qui n'auraient plus le choix qu'entre renoncer à des soins de qualité ou s'endetter pour se les offrir et les autres qui pourraient limiter leur participation aux coûts.

– Les économistes disent que plus de concurrence permettrait d'améliorer l'efficacité du système…

– C'est de l'idéologie pure. Les règles du marché ne s'appliquent pas dans le domaine de la santé. On ne choisit pas de consommer des prestations de santé. Et les prestations sont payées d'avance par le biais de l'assurance. Au moment de consommer, on n'a donc aucune raison de se restreindre. Dans ces conditions, toute augmentation de l'offre, loin de faire baisser les prix, entraîne une augmentation de la demande. C'est ce qu'on constate partout où la régulation du marché de la santé est laissée à la concurrence. Regardez les Etats-Unis: c'est le système de santé le plus concurrentiel. C'est aussi le plus cher. Et le plus lourd pour les contribuables, qui doivent assumer la solidarité que le marché de l'assurance ne garantit pas.

– Pour en venir là, les assurances devraient bénéficier de la liberté de contracter. Or cette dernière n'est pas explicitement mentionnée dans l'article constitutionnel.

– Là encore, on nous trompe: peu importe ce que disent les partisans de l'article constitutionnel ou même ce que dit l'avis de droit qu'ils se sont sentis obligés de commander pour rassurer les citoyens. L'article ouvre la porte. S'il est adopté, il suffira à une caisse d'aller au Tribunal fédéral pour exiger le droit de ne plus rembourser tous les praticiens et le risque est élevé que le libre choix du médecin soit aboli sans qu'un vote populaire ait pu avoir lieu, contrairement à ce qu'on nous dit aujourd'hui.

– Alors, on ne change rien: les cantons continuent à essayer de planifier l'offre hospitalière et on laisse à nouveau les médecins s'installer où ils veulent?

– D'abord, les efforts de planification hospitalière ne sont pas l'échec qu'on décrit souvent. Aujourd'hui, les coûts générés par les séjours hospitaliers sont maîtrisés, c'est dans le secteur ambulatoire qu'ils continuent à grimper. Ensuite, c'est tout de même paradoxal, au moment où on a redimensionné l'offre hospitalière par la planification, de nous dire que nous devons ouvrir le marché à de nouveaux concurrents. Et enfin, je ne dis pas qu'il ne faut rien changer: il y a beaucoup à faire dans le développement des réseaux.

– Quel rôle voyez-vous pour les cantons dans ce contexte?

– Les accords hospitaliers intercantonaux doivent être encore développés. Dans le canton de Vaud, nous en avons avec tous nos voisins sauf Genève, avec qui des pourparlers sont en cours. Dans le Chablais, nous allons même construire un hôpital commun avec le Valais.

Ensuite, il faut développer des réseaux qui assurent la continuité des soins: hôpital, médecine ambulatoire, soins à domicile. C'est dans cette continuité que résident les vraies perspectives d'économie.

– Comment les cantons pourraient-ils avoir une influence sur l'offre ambulatoire?

– Tous les médecins, à mes yeux, doivent pouvoir travailler – cela a coûté assez cher de les former, ce serait une absurdité de les contraindre au chômage. Mais on peut les orienter: remplacer le moratoire par des contingentements ciblés. Limiter l'accès aux spécialités pléthoriques et encourager, par des aides publiques si nécessaire, l'installation des médecins dans les zones où ils font défaut. Ces aides pourraient être conditionnées à des services à la communauté, la mise en place d'un système de garde ou d'urgences, par exemple, ou la participation au réseau régional. L'important est d'agir de façon paritaire, avec les médecins.

– Vous dites que la planification hospitalière est un succès. Ceux qui attendent aux urgences ou patientent des mois pour une opération orthopédique ont peut-être un autre avis…

– En soi, il est illusoire d'imaginer un accès immédiat de tous à toutes les prestations. Il faudra toujours avoir des priorités. L'important est que cela se fasse sans préjudice pour la santé. Cela dit, il y a des améliorations à apporter. Nous y travaillons au CHUV, avec un monitorage plus précis des temps d'attente à tous les niveaux et la possibilité de réaffecter des ressources rapidement aux secteurs les plus sollicités.