Coûts de la santé: ce rapport que personne ne veut lire

Bien sûr, sa lecture n’est pas aussi entraînante que celle d’un polar. Publié le 25 octobre dernier, le rapport sur les «mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire» a aussitôt été démoli. Dans un communiqué commun, les médecins, les hôpitaux, l’industrie pharmaceutique et les caisses maladie ont d’emblée critiqué l’une des principales mesures proposées, à savoir le plafonnement du volume des prestations.

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Pourtant, ce rapport de 130 pages mérite qu’on ne s’arrête pas à cette unique mesure. Il a été rédigé par un aréopage d’experts connus pour leur indépendance d’esprit. Ses quatre membres étrangers, tous des scientifiques, ont permis d’élargir l’horizon du débat. Quant aux Suisses, ils ont apporté un regard porté tantôt de l’intérieur du système par des praticiens comme Brida von Castelberg, Dieter Conen et Yves Eggli, tantôt de l’extérieur grâce à trois personnalités connues de l’administration: le directeur suppléant du Seco Eric Scheidegger, le directeur de l’Administration des finances Serge Gaillard et Monsieur Prix Stefan Meierhans.

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Placé sous la direction de l’ancienne conseillère d’Etat Verena Diener (Vert’libéraux/ZH), ce panel a commencé par dresser un état des lieux sans concession sur le système de santé suisse, qui a débouché sur cet alarmant constat: «l’échec systématique» à prendre des mesures qui pourraient pourtant faire baisser ces coûts. Le rapport en propose 38 pour relancer le débat dans un esprit plus offensif. Voici ses points les plus saillants.

1. Une hausse maximale de 2,7%

Avant de prendre des mesures, le groupe d’experts a fixé un but à atteindre, celui d’une hausse des coûts de la santé qui resterait supportable pour l’assuré moyen: à terme, il l’a chiffrée à 2,7% par an, contre 4% actuellement. Autant dire que cet objectif est plutôt modeste qu’ambitieux. Pour qu’il soit atteint, le rapport suggère qu’il fasse l’objet d’une base légale dans la loi sur l’assurance maladie (LAMal), stipulant que le Conseil fédéral a pour compétence de chiffrer le plafond de la hausse.

2. L’article expérimental

A la publication du rapport, tout le monde n’en a retenu que le plafonnement du volume des prestations. C’est effectivement une mesure phare envisagée, mais pas forcément la plus prometteuse. La véritable nouveauté est ailleurs: un «article expérimental» destiné à promouvoir des projets pilotes innovants. L’idée est de permettre aux cantons et aux assureurs de prendre des mesures dérogeant à la LAMal et à ses ordonnances. Le rapport cite des exemples très concrets: «Il serait envisageable de supprimer l’obligation de contracter pour les caisses, d’introduire des rémunérations forfaitaires dans le domaine de l’ambulatoire ou encore de supprimer le caractère facultatif du dossier électronique du patient.»

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3. Favoriser l’ambulatoire

C’est une tendance lourde: on assiste à un transfert de certaines interventions du stationnaire vers l’ambulatoire, où elles sont souvent sensiblement meilleur marché tout en évitant au patient un séjour à l’hôpital. Dès lors, les experts proposent d’établir un catalogue de ces opérations-là. Ils en attendent des «économies considérables», à condition de parvenir à un financement harmonisé du système de santé. Comme les prestations en ambulatoire – contrairement à celles du stationnaire auxquelles participent les cantons – ne sont couvertes que par les assurances, le risque d’une hausse des primes existe. Pour l’éviter, l’association faîtière Curafutura a lancé l’idée que les caisses s’acquittent de 75% des factures et les cantons du reste, en ambulatoire comme en stationnaire. Autre mesure envisagée: l’introduction de tarifs forfaitaires dans l’ambulatoire.

4. Six régions hospitalières

Ce serait assurément une révolution. Les experts prônent l’élargissement de la planification hospitalière du canton à la région. D’une part, la Suisse est exiguë. D’autre part, le parlement a décrété la libre circulation des patients voici cinq ans. Deux facteurs qui parlent en faveur de listes d’hôpitaux qui pourraient par exemple englober «six régions de prise en charge». Cette concentration de l’offre stationnaire, qui a déjà été introduite dans la médecine hautement spécialisée, permettrait de remédier aux doublons entre cantons voisins. Des surcapacités pourraient être évitées et les investissements effectués de manière plus ciblée.

5. Le choix du médecin remis en cause

C’est un tabou en Suisse, où l’assuré tient absolument à pouvoir choisir son médecin. Mais les experts n’hésitent pas à le transgresser en proposant d’assouplir l’obligation de contracter faite aux assureurs. Ceux-ci pourraient ainsi fixer certaines clauses dans le contrat passé avec les prestataires de soins: une baisse de la rémunération en cas de forte hausse du volume de prestations, des efforts de plus grande transparence, l’adhésion à un réseau de soins intégrés ou encore la possibilité de suspendre l’obligation de contracter en cas de trop forte densité de spécialistes dans une agglomération.

6. Des médicaments moins chers

Le rapport préconise plusieurs mesures dans ce domaine très sensible en Suisse en raison d’une industrie pharmaceutique au lobbying très efficace. Une fois encore, il brise un tabou en proposant de lever le principe de territorialité auquel sont soumises les caisses dans l’assurance obligatoire. Il espère réduire la différence de prix entre la Suisse et l’étranger.

Ainsi, les génériques sont deux fois plus chers dans notre pays que dans les neuf pays de référence pris en compte par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) pour la fixation de leur prix. Les experts proposent aussi d’adopter un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet est arrivé à échéance. Dans ce cas de figure, le montant du remboursement se fonderait sur le prix des médicaments les moins chers. Selon le surveillant des prix Stefan Meierhans, il est possible d’économiser un milliard de francs dans le seul domaine des médicaments.