A première vue, c’est vraiment incompréhensible. D’un côté, les assureurs qui, par le biais de l’association faîtière Santésuisse, affirment qu’en 2020 les coûts à la charge de l’assurance de base ont augmenté de 430 millions sur un total de 35 milliards de francs, soit une hausse de 1,25%. De l’autre côté, les prestataires de soins qui se désolent d’un gros manque à gagner pour l’an dernier: près d’un milliard de francs pour les hôpitaux et environ 730 millions pour les médecins, selon une estimation de la FMH. Comment ces déclarations très contradictoires peuvent-elles s’expliquer?

Cette guerre des chiffres masque une bonne nouvelle. Financièrement, le système de santé n’a pas explosé alors que tout le monde le craignait lorsque le Conseil fédéral a décrété le semi-confinement en mars dernier. Malgré cela, les esprits s’échauffent car cette pandémie a fait des vainqueurs et des perdants. Les assureurs s’en sortent bien, presque trop bien puisque, grâce à une bonne année boursière, ils verront leurs réserves «probablement» augmenter, ainsi que le confie le directeur de la faîtière Curafutura Pius Zängerle dans une interview qu’il accorde au Temps. En revanche, les hôpitaux ont connu une année aussi épuisante pour leur personnel qu’alarmante sur le plan comptable.

Notre éditorial: Caisses maladie: une frilosité choquante

Les cantons à la rescousse des hôpitaux

Chaque trimestre, l’association SpitalBenchmark, qui groupe la majorité des hôpitaux suisses dans le but d’établir des données comparables, a présenté un rapport sur les conséquences financières de la pandémie du coronavirus. Après la première vague, marquée par l’obligation du Conseil fédéral de renoncer à toutes les opérations non urgentes durant six semaines, elle a chiffré le manque à gagner des hôpitaux entre 1,4 et 2,9 milliards de francs. Ces estimations ont été revues à la baisse à la fin du troisième trimestre, soit à une fourchette voyant les pertes osciller entre 0,9 et 1,2 milliard. Les résultats du dernier trimestre ne sont pas encore connus. Mais comme c’est celui qui a vu déferler la deuxième vague de la pandémie, on part du principe que la situation ne s’est pas améliorée. «L’effet de rattrapage des opérations, pour autant qu’il existe, sera minime», estime Dorit Djelid, porte-parole de l’association des hôpitaux H+.

Jusqu’à présent, les hôpitaux romands ont été portés à bout de bras par leurs cantons. A Genève, le déficit provisoire des HUG se chiffre à 168 millions – 94 millions de perte d’activité et 74 millions de surcoûts en personnel, équipement et logistique. Il est pris en charge en totalité par le canton qui a voté un crédit complémentaire spécial. A Lausanne, l’hôpital universitaire du CHUV ne donne pas de précision sur le déficit, mais annonce une baisse de 0,9% sur la facturation aux caisses de l’assurance de base. A Neuchâtel, le réseau hospitalier RHNe, qui prévoyait l’équilibre pour 2020, affichera un déficit de 34 millions, dont 30 couverts par le canton. Reste à savoir si et comment les assureurs participeront aux surcoûts. «Des démarches ont été faites auprès des structures tarifaires pour obtenir une meilleure rémunération des cas covid, sans succès à ce jour», regrette-t-on aux HUG. «La question n’est pas réglée, mais nous sommes prêts à entrer en matière», répond de son côté le porte-parole de Santésuisse Christophe Kaempf.

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Une tentative d’explication

Irréconciliables sur la question des chiffres, les hôpitaux et les caisses? Chez Santésuisse, on esquisse une explication possible. «Les écarts de coûts pourraient être dus chez les hôpitaux et les médecins par la baisse de prestations à la charge d’autres assurances que celle de base: les complémentaires touchées par l’abandon provisoire des opérations électives et l’assurance accidents», suppose Christophe Kaempf. Il y a eu moins d’accidents durant les périodes de confinement.

Ennemi juré des assureurs, le ministre genevois de la Santé Mauro Poggia reste très sceptique quant aux chiffres annoncés par Santésuisse. Il y décèle une campagne politique. «Il est probable que les assureurs essaient d’anticiper la réforme d’Alain Berset pour faire baisser leurs réserves, mais surtout qu’ils tentent de s’opposer à ceux qui veulent les obliger à consacrer une partie de ces réserves excessives à la campagne de vaccination, qui se fait actuellement essentiellement au moyen de nos impôts», accuse-t-il.

Conseiller exécutif bernois, mais aussi président du conseil d’administration de la structure tarifaire Swiss DRG, Pierre Alain Schnegg tente de garder la tête froide dans cette guerre des chiffres. «Les deux parties font de la surenchère: les hôpitaux pour obtenir une aide de la Confédération et les caisses pour éviter qu’on leur demande de piocher dans leurs réserves», note-t-il. Mais il souhaite moins de frilosité chez les assureurs: «Nous les cantons devons assurer la qualité des soins à la population et il est logique que nous soutenions nos hôpitaux. Cela dit, dans la situation exceptionnelle que nous vivons, les assureurs doivent aussi assumer leur responsabilité en trouvant des solutions pragmatiques, même si les bases légales n’avaient pas prévu une telle pandémie.»

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Pius Zängerle: «Il faut intégrer les réserves dans le calcul des primes»

Pius Zängerle dirige depuis six ans l’association faîtière Curafutura, qui regroupe les compagnies CSS, Helsana, Sanitas et KPT. Il tire un premier bilan d’une année folle marquée par la crise du coronavirus.

Le Temps: Comment les coûts de la santé ont-ils évolué en 2020?

Pius Zängerle: Après le premier confinement lors duquel hôpitaux et médecins ont été contraints de renoncer aux interventions non urgentes, certains ont prétendu que les caisses avaient perçu des primes trop élevées au vu de cette baisse d’activité temporaire. Mais ces critiques se sont tus entre-temps, car en été les fournisseurs de soins ont rattrapé les prestations en retard. Aujourd’hui, nous pouvons dire que la pandémie de coronavirus n’a pas provoqué d’explosion des coûts en 2020, mais pas non plus de réduction par rapport à l’année précédente. Du point de vue financier, elle n’a pas déstabilisé le système de santé suisse.

Ce n’est pas ce que disent les hôpitaux, qui pensent enregistrer des pertes de recettes d’un milliard de francs, voire plus.

Ces chiffres nous ont toujours paru élevés. En réalité, la situation est contrastée: certains hôpitaux ont fait moins de recettes, alors que d’autres ont tiré leur épingle du jeu. Les chiffres définitifs ne seront connus qu’en mai, voire en juin prochain.

L’année boursière 2020 ayant été bonne, faut-il s’attendre à une nouvelle hausse des réserves d’un à deux milliards?

Je pense effectivement que les assureurs vont réaliser un excédent de recettes en 2020, qui sera versé dans les réserves. Celles-ci vont donc probablement augmenter, bien qu’il soit trop tôt pour citer des chiffres à cet égard. Mais ces sommes ne sont pas perdues pour les assurés: elles sont à disposition pour payer des prestations. Notre association Curafutura propose aussi d’intégrer les réserves dans le calcul des primes, ce qui permettrait de limiter leur hausse.

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L’assuré ne va-t-il pas se trouver choqué d’avoir une fois de plus payé une prime trop élevée par rapport à l’évolution des coûts?

En 2020, ce sont avant tout les placements financiers qui font augmenter les recettes. Il faut plutôt s’en réjouir, car cet argent «gratuit» renforce le système dans l’intérêt des assurés et sans contribution supplémentaire de leur part. En outre, l’indignation sur le niveau des réserves est parfois surjouée. Il y en a 11 milliards dans l’assurance maladie, soit quatre mois de marge. L’assurance accidents SUVA dispose quant à elle de 54 milliards de réserves, soit cinq fois plus! Et celles de l’AVS correspondent à plus de 12 mois de dépenses, sans que cela dérange personne.

Concrètement, que proposez-vous pour abaisser vos réserves?

Il faut flexibiliser le système. Actuellement, la législation nous oblige à fixer les primes en fonction de l’estimation des coûts de l’année suivante. Nous proposons qu’une partie de la prime puisse être couverte par les réserves. Je suis persuadé que les assureurs, qui sont en concurrence, abaisseraient leurs réserves automatiquement pour proposer des primes attractives et conserver leurs clients.

Vous avez soumis au Conseil fédéral une réforme du financement des prestations ambulatoires, le Tardoc. Quand celui-ci entrera-t-il en vigueur?

Nous faisons tout pour qu’il puisse entrer en vigueur en janvier 2022. L’ambulatoire est le poste le plus important de l’assurance obligatoire, coûtant 12 milliards chaque année. Le tarif actuel Tarmed, introduit en 2004, est complètement dépassé. Notre Tardoc correspond à l’état actuel de la médecine et supprime beaucoup de mauvais incitatifs. Il abaisse certains tarifs, dans la radiologie par exemple, mais rehausse aussi d’autres prestations. En fin de compte, cette réforme se solde par une neutralité des coûts.

Pourquoi le Conseil fédéral n’a-t-il pas encore donné son feu vert à cette réforme?

Je suppose que le Conseil fédéral attend que le Tardoc soit soutenu par tous les acteurs de la santé. Ce n’est pas le cas, mais nous avons réuni une majorité parmi les assureurs et les médecins. Or, le Conseil fédéral a déclaré en 2018 que dans ce cas de figure, un tarif peut être introduit pour l’ensemble du système.

Pourquoi les hôpitaux ne sont-ils pas montés dans le bateau?

Ils y étaient jusqu’en 2018 avant de quitter la table des négociations, estimant qu’ils n’étaient pas suffisamment rémunérés. Mais récemment, nous avons fait une simulation qui montre que le secteur hospitalier bénéficierait d’une hausse de 9% du volume tarifaire – hausse compensée par une baisse dans d’autres secteurs.

Le ministre de la Santé Alain Berset et son OFSP ne sont-ils pas trop dogmatiques dans cette lutte contre l’explosion des coûts de la santé?

Les deux premiers paquets de mesures du Conseil fédéral nous laissent dubitatifs, à l’image de la réforme du prix de référence des médicaments qui a échoué au Conseil national. Trop de bureaucratie n’est pas souhaitable. Il nous semble d’une part qu’Alain Berset s’accroche parfois à des réformes qui ne réunissent pas une majorité chez les acteurs de la santé et de la politique. Mais d’autre part, il tarde à approuver un tarif actuel prêt à entrer en vigueur! Pourquoi ne pas être plus pragmatique?