Pour ou contre l'«article sur la santé», comme on nomme pour faire court l'article constitutionnel «qualité et efficacité économique dans l'assurance maladie»? Les Suisses sont nombreux à n'avoir pas encore de réponse à cette question. Il faut dire que les promoteurs de ce texte ne leur facilitent pas la tâche: ils font profil bas et minimisent ses conséquences. Restent les accusations des adversaires: abandon du libre choix du médecin, pouvoirs exorbitants conférés aux assurances, entre autres. Qu'en est-il exactement?

Priorité à la concurrence dans le système de santé

Il faut distinguer deux éléments dans le texte soumis au vote. Le premier définit une intention politique: priorité à la concurrence dans le système de santé, les autorités se voyant conférer la tâche de fixer à cette concurrence un cadre garantissant un approvisionnement de qualité. Il laisse un champ assez large au législateur - et, en cas de référendum, au peuple - pour appliquer ces principes, qui semblent bien devoir sonner, à terme, le glas du libre choix du médecin. En outre, il rend impossible la mise en place d'un système généralisé de gatekeeper, qui obligerait les assurés de base à passer par leur médecin de famille pour accéder aux soins.

Le financement moniste, qu'est-ce que c'est?

Le second élément est plus concret et plus contraignant. Il introduit ce que les économistes baptisent du nom barbare de «financement moniste». Le principe est simple: un seul agent payeur - à part le patient lui-même - doit être à l'œuvre aussi bien sur le marché hospitalier que dans le domaine ambulatoire.

Aujourd'hui, les soins ambulatoires sont financés par les caisses tandis que le système hospitalier est dominé par les cantons, qui paient une bonne moitié de la facture et, en contrepartie, planifient l'offre. Cette situation entraîne des distorsions: le prix d'un séjour hospitalier est nettement inférieur à son coût. Cela diminue l'avantage comparatif d'une intervention ambulatoire. Et cela prétérite les hôpitaux et cliniques privés, qui ne bénéficient pas de subventions.

Ce deuxième aspect n'est déjà presque plus d'actualité. La réforme du financement hospitalier, adoptée en décembre, oblige les cantons à financer hôpitaux publics et privés sur un pied d'égalité. Mais ils conservent la possibilité d'établir des listes cantonales d'hôpitaux et de passer des contrats de prestations avec les établissements désireux d'y figurer. Quant au premier, il est relativisé par une politique de courts séjours qui n'empêche toutefois pas la Suisse de figurer parmi les pays européens dont tant la durée moyenne du séjour hospitalier que le nombre de lits par habitant restent élevés.

Que changerait dans ces conditions le passage au financement moniste? Tentative d'inventaire raisonné.

■ Que deviendront les subventions cantonales aux hôpitaux?

La solution logique serait qu'elles soient versées aux caisses au prorata de leur nombre d'assurés. Mais elle se heurte à une solide méfiance, surtout en Suisse romande. Aussi d'autres propositions ont-elles vu le jour, comme celle d'une centrale de clearing où siégeraient des représentants des pouvoirs publics. La plus grande caisse de Suisse, CSS, a lancé l'idée de laisser les caisses financer l'entier de la facture hospitalière et répercuter les coûts supplémentaires sur les primes. Résultat: une hausse de 40%, que les cantons seraient libres de lisser, au moins pour les revenus modestes, en élargissant le système des réductions de primes. Pas très populaire, au moins auprès des classes moyennes.

■ Quelle conséquence sur les primes?

Elles risquent de connaître une première hausse en raison de la réforme déjà adoptée du financement hospitalier, qui transfère une partie des coûts de l'assurance complémentaire dans l'assurance de base. En cas d'introduction du financement moniste, tout dépendrait, on l'a vu, de l'affectation des subventions cantonales. Du moins dans un premier temps. La suite est liée à l'effet des réformes sur les coûts. Aujourd'hui, les cantons sont à la fois propriétaires directs ou indirects des hôpitaux et autorité d'arbitrage des tarifs négociés avec les caisses. On peut imaginer qu'un système qui vise à détendre leurs liens avec les hôpitaux permettra une pression à la baisse sur les tarifs. Mais la dérégulation voulue par les partisans du monisme peut aussi entraîner une augmentation de l'offre et, partant, de la demande et des coûts.

■ Tout le pouvoir aux caisses?

C'est la question qui fait mal. La réponse dépend en grande partie du modèle qui sera adopté.

La réforme du financement hospitalier va déjà changer la donne. Au lieu de subventionner les hôpitaux avec des modalités et des clés de répartition variables, les cantons vont se trouver obligés de payer 55% de la facture hospitalière. Cette dernière sera obligatoirement calculée par forfaits liés aux prestations et comprenant les frais d'investissement. Devenus payeurs a posteriori, les cantons perdront donc une part du pouvoir politique lié au subventionnement.

A strictement parler, le monisme n'implique rien d'autre que le transfert de ces 55% à un tiers - par exemple les caisses - qui les reverserait aux hôpitaux. Les cantons perdraient le droit de regard sur les factures, mais pourraient en principe conserver celui de planifier l'offre hospitalière.

C'est toutefois autre chose qui est visé par les défenseurs de la loi: la création d'un marché national régulé par la concurrence. Cela implique la disparition des listes cantonales et un pouvoir accru conféré aux caisses de faire leur marché dans l'offre, tant hospitalière qu'ambulatoire.

Les pouvoirs publics, dans ce modèle, ne perdent pas tout rôle: ils définissent les règles du jeu. Ils pourraient, ont suggéré certains économistes, dresser une liste des hôpitaux les plus performants qui bénéficieraient seuls de l'obligation de contracter. Cela suppose la mise au point d'un contrôle efficace de la qualité qui fait défaut pour le moment.

D'autres modalités d'intervention sont possibles, comme la création d'un pool des hauts risques, destiné à prévenir une chasse accrue aux bons risques. Les pouvoirs publics pourraient aussi fixer des quotas délimitant l'offre, un pouvoir qui pourrait s'étendre au domaine ambulatoire: limitation du nombre des appareils lourds, voire de cabinets dans certaines spécialités. Mais c'est une évolution peu probable politiquement.

■ Quel choix pour les patients?

Dans un premier temps, il va augmenter quel que soit le résultat du vote. La nouvelle loi sur le financement hospitalier leur donne le droit de choisir leur hôpital dans toute la Suisse. L'avenir dira la portée de cette liberté nouvelle, mais plusieurs choses semblent devoir la limiter, comme le souci de ne pas être hospitalisé loin des siens et le fait qu'une éventuelle différence de prix restera à la charge du patient.

Le monisme en lui-même ne change rien à ce principe. Mais, dans un deuxième temps, le système de concurrence régulée voulue par ses promoteurs ne peut fonctionner que si les caisses obtiennent le pouvoir de déterminer l'offre, tant hospitalière qu'ambulatoire, qu'elles entendent proposer à leurs clients. C'est la condition pour que ce système ait un effet bénéfique sur les coûts.

Certains vont plus loin et imaginent de laisser les caisses libres de diversifier l'offre de prestations dans l'assurance de base: programmes fitness où l'assuré s'engage à mener une vie saine, accès différé au médecin en contrepartie d'une baisse de primes, suppléments ciblés: médecines complémentaires, psychothérapie par exemple. Autant de modèles qui relativiseraient le principe de la couverture universelle actuellement en vigueur - et, partant, la solidarité.

■ Et la qualité des soins?

Sa promotion est l'un des buts affichés de l'article constitutionnel. Mais, là encore, tout dépendrait de sa mise en application. Plus le pouvoir laissé aux caisses serait important, plus il serait nécessaire de prévenir une concurrence axée sur les seuls coûts au détriment de la qualité: contrôles de qualité, définition exigeante de l'offre minimale à assurer, bonne compensation des risques entre autres. L'incorporation des hôpitaux privés dans l'offre accessible avec l'assurance de base, amorcée par la réforme du financement hospitalier déjà adoptée, peut avoir un effet bénéfique sur un phénomène en crue dans plusieurs cantons: l'allongement des listes d'attente.